Миртазапин: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

Миртазапин

Состав

В состав таблеток входит активный компонент миртазапин.

Дополнительные составляющие: лактоза, кремния диоксид коллоидный безводный, крахмал кукурузный, гидроксипропилцеллюлоза, магния стеарат, титана диоксид, полиэтиленгликоль и другие.

Форма выпуска

Выпускается Миртазапин в форме таблеток 15мг, 30мг, 45мг, по 20 штук в пачке.

Фармакологическое действие

Препарат обладает антидепрессивным действием.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Основной компонент препарата – это активный центральный пресинаптический антагонист α2-рецепторов, способный повышать норадренергическую и серотонинергическую передачи в нервную систему. Серотонинергическая передача усиливается через 5-НТ1-рецепторы, так как миртазапин может блокировать 5-НТ2- и 5-НТ3-рецепторы. Также препарат способен блокировать Н1-рецепторы, чем и определяется его седативный эффект. Для терапевтических доз Миртазапина не характерна антихолинергическая активность или негативное влияние на сердечно-сосудистую систему.

После принятия внутрь препарат быстро и полноценно всасывается, обладая 50% биодоступностью. Максимальная концентрация в составе плазмы крови достигается в течение 2 ч. Около 85% миртазапина вступает в связь с белками плазмы крови. Достижение стабильной концентрации отмечается спустя 3-4 суток, затем аккумуляция проходит. Фармакокинетические показатели препарата обладают линейной зависимостью от принятой дозы. Употребление еды не влияет на фармакокинетику активного вещества.

Для Миртазапина характерен активный метаболизм с образованием нескольких метаболитов. Выведение препарата из организма происходит с мочой и калом.

Показания к применению

Основными показаниями для назначения Миртазапина являются различные формы депрессивных состояний.

Противопоказания к применению

Лекарство не рекомендовано к применению при:

  • высокой чувствительности к миртазапину и прочим компонентам;
  • одновременном применении с ингибиторами МАО.

Побочные эффекты

При лечении пациентов с депрессией отмечено проявление симптомов, которые характерны для этого заболевания. Поэтому сложно определить их связь с приёмом лекарства или проявлением болезни.

Особенно часто возникают побочные реакции в виде: сонливости, седации, сухости во рту, увеличения массы тела, повышения аппетита, повышенной утомляемости и головокружения.

Также не исключено развитие отклонений, связанных с деятельностью крови и лимфатической, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной, нервной системы, метаболизма и так далее.

Возможно развитие психических нарушений: проблем со сном, спутанности сознания, беспокойства, ночных кошмаров, мании, галлюцинаций и другого.

Общие нарушения: возникновение периферических отёков и повышенной утомляемости.

Инструкция на Миртазапин (Способ и дозировка)

Как указывает инструкция на Миртазапин, для взрослых пациентов эффективная суточная дозировка обычно составляет 15–45 мг. Начинают лечение с дозы в 15 или 30 мг. Количество приёмов распределяется в зависимости от установленного дозирования.

Терапевтический эффект Миртазапина проявляется спустя 1–2 недели с начала лечения. Если в течение этого времени улучшения не происходит, возможно повышение дозы. Дальнейшее отсутствие положительных изменений требует отмены препарата.

Принимать таблетки рекомендуется в определённое время, лучше всего перед сном. Однако допускается разделение суточной дозы на 2 приёма, например, утром и вечером, но большую часть принимать на ночь. При этом таблетки проглатывают целиком, запивая водой.

Продолжительность терапии может составлять более 6 месяцев, пока не будут устранены симптомы заболевания.

Лечение Миртазапином прекращается постепенно, что позволяет избежать развития синдрома отмены.

Передозировка

В случаях передозировки возможно развитие лёгких нежелательных симптомов. Не исключено: угнетение нервной системы, дезориентация, продолжительная седатация, тахикардия, незначительная артериальная гипо— или гипертензия.

Но также сохраняется вероятность развития тяжёлых последствий, когда дозировка значительно превышает терапевтическую или при смешанном лечении другими средствами.

При этом промывают желудок, принимают Активированный уголь и проводится соответствующая симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизненных функций организма.

Взаимодействие

Во время лечения Миртазапином необходимо отказаться от применении ингибиторов МАО. Кроме того, после окончания лечения нужно воздержаться от их использования ещё в течение 2 недель.

Сочетание Миртазапина и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, серотонинергических активных веществ, например: L-триптофана, Триптана, Трамадола, Линезолида, Венлафаксина, Лития и препаратов, содержащих зверобой, способно вызвать эффекты, обусловленные серотонином. Поэтому нужно соблюдать осторожность и постоянно контролировать состояние пациента.

Препарат усиливает седативное действие бензодиазепинов и прочих седативных препаратов.

Одновременное лечение Карбамазепином, Фенитоином, индукторами CYP 3A4 повышают клиренс Миртазапина почти в 2 раза, что приводит к снижению его концентрации в составе плазмы крови. Поэтому после отмены этих препаратов может потребоваться снижение дозирования Миртазапином.

При этом мощный ингибитор CYP 3A4 Кетоконазол, ингибиторы ВИЧ-протеазы, азольные противогрибковые средства, Эритромицин, Циметидин или Нефазодон повышают концентрацию Миртазапина, что требует корректировки дозы в сторону снижения.

Совместный приём Пароксетина, Амитриптилина, Рисперидона не оказывает особого влияния на организм из-за отсутствия значительного лекарственного взаимодействия.

Условия продажи

Отпускается Миртазапин по рецепту.

Условия хранения

Для хранения лекарства требуется сухое, тёмное и прохладное место, недоступное детям.

Миртазапин (Mirtazapine)

Содержание

Структурная формула

Русское название

Латинское название вещества Миртазапин

Химическое название

1,2,3,4,10,14b-Гексагидро-2-метилпиразино[2,1-a]пиридо[2,3-с][2]бензазепин; рацемическая смесь (+)- и (-)-энантиомеров

Брутто-формула

Фармакологическая группа вещества Миртазапин

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Код CAS

Характеристика вещества Миртазапин

Кристаллический порошок от белого до кремового цвета, слабо растворимый в воде. Молекулярная масса 265,36.

Фармакология

Блокирует центральные пресинаптические и постсинаптические альфа2-адренергические тормозные рецепторы, усиливает центральную норадренергическую и серотонинергическую передачу. Является сильным антагонистом серотониновых 5-HT2– и 5-HT3-рецепторов, практически не взаимодействует с 5-HT– и 5-HT1B-рецепторами. Миртазапин является также сильным антагонистом гистаминовых H1-рецепторов, что обусловливает его седативный эффект. Слабо влияет на альфа1-адренорецепторы и холинорецепторы. Действие на периферические альфа1-адренергические и мускариновые рецепторы обусловливает развитие ортостатической гипотензии и антихолинергических эффектов.

Наиболее эффективен при депрессивных состояниях с наличием в клинической картине таких симптомов, как неспособность испытывать удовольствие и радость, потеря интереса (ангедония), психомоторная заторможенность, нарушение сна (особенно в виде ранних пробуждений), снижение массы тела, суицидальные мысли и лабильность настроения. В клинических условиях проявляются анксиолитические и снотворные свойства, поэтому миртазапин эффективен при тревожных депрессиях. Антидепрессивный эффект обычно развивается через 1–2 нед лечения.

Быстро и полностью абсорбируется после приема внутрь, прием пищи практически не влияет на скорость и полноту всасывания. Cmax достигается через 2 ч, абсолютная биодоступность — около 50%. Css в плазме достигается в течение 5 дней и пропорциональна дозе в интервале доз 15–80 мг. При концентрациях 0,01–10 мкг/мл на 85% связывается с белками крови. Основные пути биотрансформации — деметилирование и гидроксилирование с последующей конъюгацией метаболитов с глюкуроновой кислотой. Изоферменты CYP2D6 и CYP1A2 цитохрома Р450 участвуют в образовании 8-гидрокси-метаболита миртазапина, CYP3A4 — в образовании N-деметилированных и N-окисленных метаболитов. Некоторые метаболиты фармакологически активны, но их концентрация в плазме очень мала. Выводится с мочой (75% дозы) и фекалиями (15%). (−)-Энантиомер выводится в 2 раза медленнее, чем (+)-энантиомер. Т1/2 составляет 20–40 ч (у мужчин — 26 ч, у женщин — 37 ч). Клиренс миртазапина снижается при почечной или печеночной недостаточности.

Применение вещества Миртазапин

Противопоказания

Гиперчувствительность, одновременный прием с ингибиторами МАО .

Ограничения к применению

Эпилепсия и органические поражения головного мозга (возможно развитие судорожных состояний); заболевания сердца (нарушение проводимости, стенокардия или недавно перенесенный инфаркт миокарда); цереброваскулярные заболевания ( в т.ч. ишемические атаки в анамнезе); артериальная гипотензия и состояния, предрасполагающие к гипотензии ( в т.ч. дегидратация и гиповолемия); лекарственная зависимость и склонность к злоупотреблению психоактивных ЛС (в анамнезе); мания, гипомания; нарушение мочеиспускания, в т.ч. при гиперплазии предстательной железы; острая закрытоугольная глаукома, повышенное внутриглазное давление; сахарный диабет; печеночная и/или почечная недостаточность; возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не установлены).

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности возможно только в случае крайней необходимости (адекватных и строго контролируемых исследований по применению у беременных женщин не проводили).

Тератогенные эффекты. В экспериментальных исследованиях репродукции у животных при введении миртазапина беременным крысам и кроликам в дозах до 100 мг/кг и 40 мг/кг соответственно (в 20 и 17 раз превышают МРДЧ , рассчитанную в мг/м 2 ) тератогенного действия не выявлено. Однако у самок крыс, получавших миртазапин, было отмечено увеличение постимплантационных потерь, снижение веса детенышей при рождении и увеличение смертности детенышей в первые 3 дня лактации. Причина отмеченных явлений неясна, они наблюдались при дозах, в 20 раз превышающих МРДЧ , но не были отмечены при дозах, эквивалентных 3 МРДЧ .

Категория действия на плод по FDA — C.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание (нет данных о проникновении в грудное молоко).

Побочные действия вещества Миртазапин

По результатам контролируемых испытаний продолжительностью 6 нед прервали лечение из-за возникновения побочных эффектов примерно 16% из 453 пациентов, получавших миртазапин, в сравнении с 7% из 361 пациента, получавших плацебо. Побочные эффекты, наблюдавшиеся у ≥1% пациентов, связанные с прекращением лечения и признанные обусловленными миртазапином (т.е. наблюдавшиеся на фоне лечения миртазапином по крайней мере в 2 раза чаще по сравнению с плацебо), включают следующие: сонливость 10,4% (2,2%), тошнота 1,5% (0%).

Далее представлены побочные эффекты, которые наблюдались в кратковременных (6 нед) плацебо-контролируемых испытаниях в 1% и более случаев и были более частыми, чем в группе плацебо (в скобках указан % встречаемости в группе плацебо). Следует иметь в виду, что эти данные не могут быть использованы для прогнозирования возникновения побочных эффектов в обычной медицинской практике, т.к. состояние пациентов и другие факторы отличаются от тех, которые превалировали в клинических испытаниях. Приведенные цифры частоты встречаемости побочных эффектов могут отличаться от полученных другими клиническими исследователями, однако они могут дать врачу сведения относительного вклада самого вещества и других факторов (не связанных с ЛС) в развитие побочных эффектов в изучаемой популяции.

Со стороны нервной системы и органов чувств: сонливость 54% (18%), астения 8% (5%), головокружение 7% (3%), необычные сновидения 4% (1%), нарушение процесса мышления 3% (1%), тремор 2% (1%), спутанность сознания 2% (0%).

Со стороны органов ЖКТ : сухость во рту 25% (15%), повышение аппетита 17% (2%), запор 13% (7%).

Прочие: повышение массы тела 12% (2%), гриппоподобный синдром 5% (3%), боль в спине 2% (1%), миалгия 2% (1%), учащение мочеиспускания 2% (1%), периферические отеки 2% (1%), диспноэ 1% (0%).

Неблагоприятные эффекты, отмеченные в этих клинических испытаниях по меньшей мере у 1% пациентов, получавших миртазапин, и наблюдавшиеся реже, чем в группе плацебо: головная боль, инфекция, боль в груди, сердцебиение, тахикардия, ортостатическая гипотензия, тошнота, диспепсия, диарея, метеоризм, понижение либидо, гипертензия, фарингит, ринит, потливость, амблиопия, тиннит, извращение вкуса.

Читайте также:  Амитриптилин и алкоголь: совместимость, последствия, отзывы

Взаимодействие

Усиливает угнетающее действие этанола на ЦНС и седативное действие анксиолитиков бензодиазепиновой структуры.

Не следует применять одновременно с ингибиторами МАО и в течение 2 нед после их отмены.

Индукторы или ингибиторы ферментов метаболизма могут изменять концентрацию миртазапина в крови.

У здоровых добровольцев индуктор цитохрома P450 — фенитоин (200 мг ежедневно) — при одновременном приеме с миртазапином (30 мг ежедневно ) повышал клиренс миртазапина в 2 раза, что приводило к снижению плазменной концентрации миртазапина на 45%.

Карбамазепин — индуктор цитохрома P450 (по 400 мг дважды в день) — при одновременном приеме с миртазапином (по 15 мг дважды в день) повышал клиренс миртазапина в 2 раза, что приводило к снижению плазменной концентрации миртазапина на 60%. В случае назначения фенитоина, карбамазепина или других индукторов печеночного метаболизма (например рифампицина) пациентам, находящимся на лечении миртазапином, может потребоваться увеличение дозы миртазапина.

Циметидин — слабый ингибитор CYP1A2 , CYP2D6 и CYP3A4 — при приеме здоровыми добровольцами (по 800 мг дважды в день) совместно с миртазапином (30 мг ежедневно ) повышал AUC миртазапина в равновесном состоянии более чем на 50%. Доза миртазапина может быть снижена с началом сопутствующего лечения циметидином или повышена, когда лечение циметидином будет закончено.

У здоровых добровольцев прием мощного ингибитора CYP3A4 кетоконазола (по 200 мг дважды в день в течение 6,5 дня) и однократной дозы миртазапина приводил к повышению Cmax и AUC миртазапина примерно на 40 и 50% соответственно.

Требуется соблюдать осторожность при одновременном применении миртазапина с такими сильными ингибиторами CYP3A4 , как азоловые противогрибковые средства, ингибиторы ВИЧ-протеазы, эритромицин и нефазодон.

Миелотоксические ЛС усиливают проявления гематотоксичности миртазапина.

Миртазапин (30 мг/сут) в равновесном состоянии вызывал небольшое, но статистически значимое повышение МНО у здоровых добровольцев, получавших варфарин. Рекомендуется мониторировать МНО в случае одновременного лечения варфарином и миртазапином.

Передозировка

Симптомы: заторможенность, сонливость, дезориентация, тахикардия, галлюцинации, увеличение или снижение АД .

Лечение: промывание желудка, активированный уголь, симптоматическая и поддерживающая терапия.

Пути введения

Меры предосторожности вещества Миртазапин

При назначении антидепрессантов больным шизофренией или другими психотическими расстройствами возможно усиление психотической симптоматики. При лечении депрессивной фазы биполярного аффективного психоза может наблюдаться инверсия аффекта с развитием мании. Учитывая возможность суицидальных тенденций, следует назначать лишь небольшое количество таблеток.

Женщинам репродуктивного возраста необходимо применять надежные способы контрацепции.

Во время лечения рекомендуется воздерживаться от приема алкоголя. Следует соблюдать осторожность, назначая бензодиазепины одновременно с миртазапином.

Отмену лечения проводят, постепенно уменьшая дозу и/или увеличивая интервалы между приемами. Резкая отмена после длительного применения может привести к появлению тошноты, головной боли и общему ухудшению самочувствия.

При появлении желтухи, симптомов инфекционных заболеваний или изменении картины крови лечение прерывают.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Миртазапин Канон

Миртазапин Канон: инструкция по применению и отзывы

Латинское название: Mirtazapine Canon

Код ATX: N06AX11

Действующее вещество: миртазапин (Mirtazapine)

Производитель: Канонфарма продакшн, ЗАО (Россия)

Актуализация описания и фото: 08.07.2019

Цены в аптеках: от 590 руб.

Миртазапин Канон – препарат, применяемый при депрессивных состояниях.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма – таблетки, покрытые пленочной оболочкой: двояковыпуклой круглой формы, фиолетовые, ядро на поперечном разрезе – почти белое (дозировка 15 и 30 мг: в картонной пачке по 1–3 или 6 контурных ячейковых упаковок по 10 таблеток либо 1 или 2 контурных ячейковых упаковки по 30 таблеток; дозировка 45 мг: по 1–3 или 6 контурных ячейковых упаковок по 10 таблеток либо 2 или 4 контурных ячейковых упаковки по 15 таблеток. В каждой пачке также содержится инструкция по применению Миртазапина Канон).

Состав 1 таблетки:

  • активное вещество: миртазапин – 15, 30 или 45 мг (гемигидрат миртазапина 15,5; 31 или 46,5 мг соответственно);
  • вспомогательные компоненты (15/30/45 мг): кукурузный крахмал – 40/80/120 мг; кроскармеллоза натрия – 6,5/13/19,5 мг; маннитол – 33/66/99 мг; стеарат магния – 1/2/3 мг; повидон – 7/14/21 мг; микрокристаллическая целлюлоза – 37,5/75/112,5 мг;
  • пленочная оболочка (15/30/45 мг): Opadry II фиолетовый (поливиниловый спирт – 1,6/3,2/4,8 мг; макрогол – 0,808/1,616/2,424 мг; тальк – 0,592/1,184/1,776 мг; диоксид титана – 0,6/1,2/1,8 мг; краситель индигокармин – 0,24/0,48/0,72 мг; краситель пунцовый Понсо 4R – 0,16/0,32/0,48 мг) – 4/8/12 мг.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Миртазапин – активное вещество Миртазапина Канон, относится к числу антидепрессантов тетрациклической структуры, оказывающих преимущественно седативное действие. Наиболее эффективен при лечении депрессивных состояний, которым сопутствует неспособность испытывать радость и удовольствие, психомоторная заторможенность, ангедония (потеря интереса), нарушения сна (в особенности в виде ранних пробуждений), снижение массы тела, а также некоторые другие симптомы, включая суточные колебания настроения и суицидальные мысли.

Чаще всего антидепрессивный эффект миртазапина развивается спустя 1–2 недели терапии.

Миртазапин – антагонист пресинаптических α2-адренорецепторов центральной нервной системы, он усиливает центральную серотонинергическую и норадренергическую передачу нервных импульсов. При этом реализация усиления серотонинергической передачи осуществляется только через 5-НТ1-рецепторы, поскольку миртазапин 5-НТ2– и 5-НТ3-рецепторы блокирует. Принято считать, что оба энантиомера вещества обладают антидепрессивной активностью: S(+)-энантиомер блокирует α2– и 5-НТ2-рецепторы, R(–)-энантиомер – 5-НТ3-рецепторы.

Седативный эффект миртазапина обусловлен его антагонистической активностью в отношении H1-гистаминовых рецепторов.

Обычно терапия переносится хорошо. Миртазапин практически не обладает м-холиноблокирующей активностью, при применении в терапевтических дозах его воздействие на сердечно-сосудистую систему ограниченно.

Фармакокинетика

Всасывание миртазапина после перорального приема происходит быстро. Биологическая доступность составляет примерно 50%. Время достижения Cmax (максимальной концентрации вещества) в плазме крови – около 2 часов.

Связывается с белками плазмы примерно 85% дозы. Стабильная концентрация миртазапина достигается за 3–4 дня, в дальнейшем она изменению не подвергается. Фармакокинетические показатели вещества в рекомендуемом диапазоне доз носят линейный характер от введенной дозы.

Миртазапин подвергается активному метаболизму. Основные пути метаболизма в организме: окисление и деметилирование с последующей конъюгацией. Цитохром Р450-зависимые изоферменты CYP2D6 и CYP1A2 принимают участие в образовании 8-гидроксиметаболита миртазапина, при этом предполагается, что образование N-деметилированных и N-окисленных метаболитов определяет изофермент CYP3A4. Деметилмиртазапин проявляет фармакологическую активность и, вероятнее всего, фармакокинетически подобен миртазапину.

Выведение миртазапина осуществляется через кишечник и почками на протяжении нескольких дней. Т1/2 (период полувыведения) в среднем составляет 20–40 часов (в редких случаях – до 65 часов). У молодых людей наблюдается более короткий период полувыведения.

У пациентов с почечной или печеночной недостаточностью клиренс миртазапина уменьшается.

Показания к применению

Миртазапин Канон назначают при депрессивных состояниях, включая ангедонию, психомоторную заторможенность, бессонницу, раннее пробуждение, снижение веса, потерю интереса к жизни, лабильность настроения и суицидальные мысли.

Противопоказания

  • сочетанная терапия с ингибиторами моноаминоксидазы;
  • период лактации;
  • возраст до 18 лет;
  • индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Относительные (Миртазапин Канон назначается под регулярным врачебным контролем):

  • печеночная или почечная недостаточность;
  • эпилепсия и органические поражения головного мозга (в редких случаях на фоне приема Миртазапина Канон могут развиваться судорожные состояния);
  • болезни сердца, включая нарушение проводимости, стенокардию или перенесенный в недавнем времени инфаркт миокарда;
  • артериальная гипотензия и состояния, предрасполагающие к ее развитию (включая дегидратацию и гиповолемию);
  • цереброваскулярные заболевания, включая отягощенный анамнез по ишемическим атакам;
  • злоупотребление лекарственными средствами, лекарственная зависимость, мании, гипомании;
  • острая закрытоугольная глаукома и повышенное внутриглазное давление;
  • нарушения мочеиспускания, в т. ч. на фоне гиперплазии предстательной железы;
  • гипонатриемия;
  • сахарный диабет;
  • беременность.

Миртазапин Канон, инструкция по применению: способ и дозировка

Миртазапин Канон принимают внутрь целиком, не разжевывая, и запивают небольшим количеством воды. На фармакокинетические параметры препарата прием пищи не влияет.

Поскольку Т1/2 миртазапина длительный (от 20 до 40 часов), его можно применять 1 раз в день, желательно перед ночным сном. При необходимости суточную дозу можно делить на два приема (в утреннее и вечернее время).

Рекомендованная длительность терапии – 4–6 месяцев. После того как симптомы полностью исчезнут, препарат может постепенно отменяться.

Начало действия Миртазапина Канон в среднем составляет 1–2 недели. Положительный ответ при применении адекватной дозы обычно отмечается спустя 2–4 недели лечения.

В начале терапии суточная доза для взрослых, включая пожилых пациентов, составляет 15 или 30 мг. При недостаточном ответе доза может быть увеличена до максимальной (45 мг). Если и в этом случае улучшение за 2–4 недели не наступает, препарат отменяют.

У пациентов пожилого возраста для достижения безопасного и удовлетворительного ответа увеличивать дозу рекомендуется под непосредственным контролем врача.

При определении дозы Миртазапина Канон пациентам с почечной/печеночной недостаточностью нужно учитывать, что клиренс вещества может быть снижен.

Побочные действия

При депрессии наблюдается ряд симптомов, которые обусловлены самой болезнью, поэтому иногда их трудно отличить от побочных эффектов Миртазапина Канон.

Возможные побочные реакции (> 10% – очень часто; > 1% и 0,1% и 0,01% и

Миртазапин: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

Миртазапин — это препарат против депрессии, оказывающий комбинированное воздействие на ЦНС.

Синтезирован этот антидепрессант в 1994 году известной фармацевтической компанией Organon International, которая производит и продает лекарственные средства актуальные для гинекологии, психиатрии, эндокринологии и других сфер медицины.

Относится миртазапин к группе НаССА (норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов).

Состав

В чистом виде миртазапин представляет собой белый или слегка розоватый кристаллический порошок с молекулярной массой 265,36.

Выпускается он в виде таблеток, которые содержат 15, 30, 45 мг. действующего вещества и дополнительные ингредиенты (производные лактозы, кремния, титана, магния, крахмала).

Производится препарат под двумя торговыми марками:

  • миртазапин сандоз (Германия) по цене 830-1020 рублей;
  • миртазапин канон , инструкция по применению которого и состав лекарства аналогичны немецкому средству, однако стоимость отечественного аналога дешевле — 530-720 рублей.

Фасуются пилюли с антидепрессантом в блистеры, которые упаковываются по 1-6 в картонные коробки.

Таким образом, купить миртазапин в россии от фирмы Канон можно в количестве от 10 до 60 штук.

Немецкое лекарство изготавливается в дозах 15, 30 и 45 мг. и выпускается по 20 штук в пачке.

Читайте также:  Вестикап 16, 24 мг: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

Фармакологическое действие препарата

Основывается на его свойстве активизировать серотонинергическую и адренергическую передачу нервных импульсов.

Этот механизм действия лекарства позволяет нормализовать настроение у пациентов с его стойкими нарушениями.

Адсорбция антидепрессанта из пищеварительной системы происходит быстро, а через два часа после приема его биодоступность достигает 50%, максимальное накопление в плазме крови наступает на 3-4 сутки от начала терапии.

Выводится миртазапин через почки (45%) и кишечник (15%), медленно — в течение 20-42 часов.

Показания к применению

  1. Депрессии различного генеза (происхождения).
  2. Тревожные расстройства.
  3. Аффективные вспышки.
  4. Панические расстройства.
  5. Обсессивно-компульсивные нарушения.
  6. Посттравматические дисфункции.
  7. Психомоторные и эмоциональные нарушения поведения.
  8. Расстройства аппетита (анорексия).
  9. Неврозы, истерии, неврастении.
  10. Нарушения засыпания (инсомния), бессонница, кошмарные сны.

Инструкция по применению

Лучше всего принять таблетку перед сном, дозировку препарата назначает врач. В зависимости от течения и вида заболевания она может составлять 15, 30, 45 мг.

Тактика лечебной терапии предусматривает постепенное увеличение дозы препарата до необходимой, с интервалом не менее 4-5 дней. А через две недели от начала терапии дозу можно еще раз повысить, но максимально только до 80 мг. в сутки.

Особенности антидепрессанта

Миртазапин является препаратом, который ученые признали одним из лучших при использовании в лечении депрессий несколькими средствами, так как он хорошо сочетается с венлафлаксином, бупропионом, флуоксетином.

Производитель не рекомендует прием препарата с лекарствами из ряда ИМАО (ингибиторов моноаминоксидазы).

На резкую отмену миртазапина пациенты реагируют остро (возникает ряд неприятных симптомов), поэтому препарат отменяют постепенно, в течение 12-14 дней.

Это лекарственное средство нельзя применять вместе с алкоголем, так как могут развиться серьезные (опасные для жизни) проблемы со здоровьем.

Назначать лекарство людям, чья профессия требует остроты внимания и его длительной концентрации нужно очень осторожно и под врачебным контролем.

Прием этого антидепрессанта в пожилом возрасте способен уменьшить тревожность, улучшить работу интеллекта, нормализовать сон.

Применение миртазапина помогает стабилизировать эмоциональный фон при абстинентом синдроме и лечении от алкогольной зависимости .

Курс миртазапина снижает количество панических атак вдвое.

Препарат хорошо переносится пожилыми людьми.

Лечение этим антидепрессантом прекращают, если после его 6-8 недельного применения в состоянии пациентов не наблюдается положительной динамики.

Побочные реакции

  • Заторможенность, рассеянность, сонливость
  • Мигрень, головные боли, головокружения
  • Тремор конечностей, судороги
  • Безразличие и апатия
  • Враждебность, гневливость, маниакальное состояние
  • Угнетение кроветворной функции (изменения в анализах крови)
  • Повышение аппетита, увеличение веса
  • Нарушения сердечного ритма
  • Диспепсические расстройства
  • Гингивиты, стоматиты.

Такие реакции также приходятся на первые несколько недель лечения препаратом, обычно они уменьшаются или проходят совсем к 3-4 неделе.

Противопоказания

  1. Дисфункции печени и почек
  2. Эндокринные патологии (сахарный диабет, гипотиреоз и др.)
  3. Эпилепсия
  4. Глаукома (закрытоугольная)
  5. Беременность и кормление
  6. Детский возраст, до 15 лет.

Эффективность антидепрессанта

Превосходство применения миртазапина над другими средствами в лечении депрессивных расстройств обуславливается его психотропными, анксиолитическими, седативными и гипнотическими свойствами и лучшей переносимостью.

Препарат улучшает настроение, снимает тревогу, панику, страхи и фобии, нормализовывает сон и вегетативную систему. А в сравнении с Циталопрамом, Сертралином, Пароксетином, Флуоксетином прием антидепрессанта быстрее приводил к нужному результату.

Хорошо миртазапин зарекомендовал себя в лечении соматоформных расстройств.

Курс этого антидепрессанта помогал избавиться от депрессий (в 50-60% случаев) пациентам, которым другие препараты не помогли.

Ученые эффективно применили этот препарат для лечения депрессий у людей, перенесших инфаркт, онкологических пациентов, невротических больных.

Отзывы

Елена, 45 лет:

Единственное, вставать утром первые недели было тяжко, минут сорок приходила в себя, но по мере привыкания это прошло.

В целом я довольна, лекарство недешевое, лечиться долго, но я от своих проблем избавилась.

Иван, 25 лет:

Цена, качество на уровне. Главное, что депрессия прошла, живу как человек, радуюсь и огорчаюсь, но в меру — без застревания.

Ксения, 45 лет:

Вскоре я и совсем забыла о своих нервных расстройствах. После отмены лекарства было пару неприятных дней (тошнило, слабость), потом все наладилось. Я трезвенница с нормальной психикой, с любящим мужем и славной четырехлетней дочкой!

Аналоги

  1. Ремерон , основное действующее вещество — миртазапин, лечебный эффект направлен на борьбу с депрессиями, тревожностью, бессонницей. Стоимость — 620-780 руб.
  2. Каликста , лечит депрессивные расстройства легкой и средней степени. Принимается под наблюдением психиатра, особенно в 1-2-ю неделю. Цена 950-1070 руб.
  3. Миасер , основа лекарства — гидрохлорид меансерина, выпускается по 10, 30, 60 мг., стоимость его 180-350 руб.
  4. Асентра (гидрохлорид сертралина), изготавливается в таблетках по 50 и 100 мг., цена 650-730 руб.
  5. Азафен , основной компонент пипофезин (25 мг.), назначается при различных депрессивных расстройствах, стоит от 430 до 516 руб.
  6. Миртазонал , джейнерик миртазапина от исландской фармакологической фирмы, действует также как оригинальный препарат, цена 340-870 руб.

Видео


Антидепрессант нового поколения Миртазапин: показания, инструкция, отзывы

Проблемы на работе, ссоры с близкими людьми и личные переживания могут привести к развитию депрессивного состояния, которое может затянуться на довольно-таки длительный срок.

Как правило, с обычным депрессивным расстройством можно справиться и подручными средствами (занятие любимым хобби, любимым делом и тому подобное), а вот с затяжной депрессией бороться довольно тяжело и именно поэтому существует такие препараты, как антидепрессанты с бодрящим и успокаивающим эффектом, которые способны вернуть стимул к жизни и поднять настроение.

Одним из эффективных средств для борьбы с депрессией является Миртазапин.

Общая информация о препарате

Миртазапин — это тетрациклический антидепрессант нового поколения, который был разработан известной фармацевтической компанией Organon International и используется не только для снятия признаков депрессии, а и в качестве слабо действующего успокаивающего и снотворного (в малых дозах).

Вследствие того, что Миртазапин относится к антидепрессантам нового поколения он отличается следующими преимуществами от своих менее современных аналогов:

  • натуральный состав без добавления синтетических добавок, который не вредит организму при приеме;
  • не вызывает привыкания;
  • быстрый эффект, сохраняющийся на весь день;
  • препарат активизирует выработку гормона счастья и пробуждает у пациента положительные эмоции, которые позволяют бороться с состоянием глубокой депрессии.

Состав средства и форма выпуска

Состав средства:

  • активнодействующее вещество – миртазапин;
  • активно биологические добавки;
  • кукурузный крахмал;
  • натуральные добавки для того, чтобы медикамент лучше всасывался организмом;
  • витамины.

Выпускается препарат в форме таблеток, покрытых оболочкой для более быстрого прохождения по организму.

Фармакологические свойства

Препарат оказывает антидепрессивное действие, обусловленное блокировкой центральных пресинаптических и постсинаптических альфа2-адренергических тормозных рецепторов.

Воздействие активного вещества лекарственного средства на периферические альфа-адрено- и м-холино-рецепторы имеет свойство снижать показатели систолического и диастолического кровяного давления, а также уменьшать способность мозговых клеток передавать нервные сигналы.

Лучший эффект медикамент оказывает при наличии следующих симптомов:

  • затяжное депрессивное состояние, которое отличается потерей интереса к какому-либо роду деятельности, отсутствие настроения и безэмоциональность;
  • чувство тревоги и незащищённости;
  • постоянные скачки в массе тела (резкое похудение либо, наоборот, набор лишней жиров массы);
  • тревога, переживания, мания преследования.

Оказывая успокаивающие воздействие на нервную систему медикамент блокирует раздражительность нервных рецепторов.

Препарат достаточно быстро абсорбируется внутри желудка, а недавний прием пищи нисколько не влияет на способность всасывания медикамента организмом, — уже через несколько часов Миртазапин является полностью биологически доступным (приблизительно 50%), а еще через несколько часов препарат полностью всасывается организмом, достигая максимального эффекта. Супер-семейство изоферментов цитохромов Р-450 отвечают за образование:

  • 8-гидрокси-метаболита миртазапина, за этот процесс ответственны субстраты CYP1A2 и CYP2D6;
  • N-окисленных и N-деметилированных продуктов метаболизма, в синтезе которых участвует энзим CYP3A4.

Некоторые из этих соединений обладают фармакологической активностью, однако, их уровень содержания в крови очень незначителен.

Действующее вещество выводится из человеческого организма с экскрементами — мочой (около 80%) и каловыми массами (20%).

Отрицательный стереоизомер выделяется в два раза медленнее положительного, период полувыведения лекарственного вещества составляет:

  • у мужчин – около 27 часов;
  • у женщин – 36 ч.

Показатель коэффициента очищения плазмы крови от Миртазапина уменьшается при развитии у пациента нарушения функциональной деятельности печени или почек.

Фармакокинетика лекарства

Главным компонентом препарата является активнодействующий антагонист пресинаптического характера и центрального воздействия, который оказывает тонизирующие эффект, улучшает работу всей нервной системы.

После принятия антидепрессант быстро всасывается организмом, а максимальный эффект достигается через несколько часов после приема.

Большая часть лекарства (около 85%) вступает во взаимодействие с кровью и белками, вызывая небольшое привыкание пациента, которое проходит через несколько дней после завершения курса приема.

После того как препарат попал внутрь он начинает активно всасывается организмом и уже через несколько часов он оказывает положительное влияние на организм.

Сфера применения и противопоказания

Показания к применению Миртазапина:

  • депрессивное состояние;
  • хроническая раздражительность;
  • хроническая усталость;
  • заторможенность, которая была развита на психомоторном уровне;
  • хроническая бессонница;
  • необъяснимая потеря либо повышения массы тела (скорее всего, вызваны подобные метаморфозы были переживаниями либо нервным срывом);
  • изменение настроения (несколько раз за день);
  • тревожные расстройства;
  • аффективные расстройства;
  • обсессивно-компульсивные расстройства;
  • мысли о суициде и лишение интереса к жизни.

  • отсутствие психологический отклонений;
  • непереносимость компонентов данного препарата, так как могут вызывать аллергию.

Инструкция по применению

Принимать препарат необходимо до или после еды (прием пищи не влияет на процесс всасывания таблеток). Принимать нужно по одной капсуле зараз (2 раза в день).

Как правило, курс лечения проходит до полугода, а завершение терапии проходит постепенно, в несколько этапов, так как медикамент склонен вызывать привыкание.

  • мужчины и женщины до 60-ти лет – от 15 до 35 миллиграмм в сутки (максимальная доза – 45 миллиграммов).
  • мужчины и женщины после 60-ти лет – дозировка не меняется, но с пациентами в возрасте стоит быть осторожней, и они постоянно должны находиться под присмотром лечащего врача-психотерапевта.

Передозировка и побочные реакции

При передозировке у пациента наблюдается излишняя сонливость, проблемы с памятью, потеря ориентации в пространстве, учащение сердцебиения. В этом случае необходимо вывести медикамент из организма с помощью активированного угля и обильного питья.

  • сонливость;
  • галлюциногенные эффекты;
  • уменьшение потенции у мужчин;
  • нарушение обмена веществ.

Дополнительные указания

Миртазапин необходимо принимать с осторожностью при:

  • проблемах с мочеиспусканием;
  • сахарном диабете.
Читайте также:  Стугерон: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

Препарат несовместим с алкоголем, так как это может вызвать тошноту.

При нарушении функции почек и печени пациенту не рекомендуется принимать данный антидепрессант, так как его активнодействующее вещество негативно сказывается на данных органах.

Как правило, антидепрессанты не используют в комплексном лечении.

Практика и еще раз практика

Рецензия врача и отзывы пациентов, принимающих или принимавших Миртазапин.

Миртазапин – это довольно хороший, а самое главное проверенный антидепрессант, который способен вытянуть пациента даже из-за самой глубокой депрессии (даже если, другие способы лечения не помогают). Единственный минус медикамента – небольшое привыкание.

Николай Антонович, врач-психотерапевт

После смерти мужа была затяжная дисперсия (отсутствие желания жить, постоянные слезы и похудение почти на 10 килограмм). Поняв, что справится с депрессией самостоятельно не могу, я обратилась за помощью. Врач посоветовал мне Миртазапин, который вытянул меня за несколько месяцев из этого состояния.

Анна Нимирова, 32 года

Проблемы на работе и в семье вызвали у меня глубокое депрессивное состояние, справиться с которым я был не в силах. Обратившись к врачу мне назначили Миртазапин, который по отзывам снижал потенцию у мужчин. Но, на практике оказалось, что мужское либидо и потенция не страдают.

Алексей Моров, 35 лет

Плюсы и минусы по опыту практического применения

  • натуральный состав;
  • быстрый и длительный эффект.
  • индивидуальная непереносимость компонентов препарата;
  • привыкание;
  • чувство сонливости

Покупка лекарства и аналоги

Выпускается Миртазапин в таблетках, а их цена составляет 1500 рублей.

Хранить лекарство нужно в сухом, защищённом от солнца месте. Допустимая температура хранения – от +2 до +30 градусов по Цельсию. Также нужно держать этот медикамент подальше от детских глаз и рук.

Отпускается лекарство в аптеке исключительно по рецепту.

Аналогов по активнодействующему веществу у данного препарата нет, так как у Миртазапина уникальный неповторимый состав. Однако, по своему общему эффекту есть схожие средства:

  • Алвента – подавление депрессивного состояния;
  • Велаксин – лечение затяжных эпизодов депрессий;
  • Венлаксор – профилактика депрессии и ее проявлений;
  • и многочисленные другие антидепрессанты (полный список лучших).

Миртазапин (Каликста)

Миртазапин является новым антидепрессантом, который используется во всех развитых странах мира как высокоэффективное средство для лечения депрессий. Препарат зарегистрирован в РФ. Аналог препарата каликста имеет международное непатентованное название миртазапин. Отзывы пациентов об этом лекарственном средстве положительные. Врачи Юсуповской больницы после комплексного обследования пациента подбирают оптимальную терапевтическую дозу препарата. После двух недель терапии при необходимости дозу миртазапина корригируют.

Миртазапин имеет оригинальный профиль фармакологической активности. Он по химическому строению относится к четырехциклическим субстанциям. Механизм действия лекарственного средства заключается в улучшении проведения нервного импульса в норадренергической и серотонинергической нейротрансмиттерных системах без ингибиции обратного захвата как серотонина, так и норадреналина.

Миртазапин оказывает некоторое седативное действие, обладает анксиолитическим эффектом, улучшает сон, предотвращает следующие типичные побочные эффекты, присущие селективным ингибиторам обратного захвата серотонина:

  • Ажитацию (возбуждённое состояние, беспокойство);
  • Нарушение сексуальной функции;
  • Тошноту, рвоту;
  • Головную боль.

В терапевтических дозах миртазапин не влияет на функцию сердечно-сосудистой системы, вследствие чего препарат, хорошо переносится больными. После приёма внутрь миртазапин быстро всасывается, достигая максимальной концентрации в плазме крови через 2 часа. Препарат выводится из организма в течение 20–40 часов. Длительный период полувыведения миртазапина позволяет принимать препарат один раз в сутки, лучше на ночь). Стабильная концентрация основного действующего вещества в плазме достигается примерно к пятому дню. Препарат выводится из организма с мочой и калом в течение нескольких дней. Миртазапин идеально потенцирует клинический эффект при сочетании с другими антидепрессантами.

Препарат назначают пациентам, которые нуждаются в одновременной антидепрессивной и антипсихотической терапии. Врачи для лечения депрессии применяют не только миртазапин, но и аналоги препарата. Цена миртазапина от 500 рублей, таблеток каликста – от 690 рублей.

Состав, способ применения и дозы

Антидепрессант миртазапин выпускается в виде круглых таблеток красно-коричневого цвета, покрытых оболочкой. На одной стороне таблетки нанесена риска и маркировка: цифра «3» с одной стороны риска и цифра «9» – с другой стороны. На другой стороне таблетки находится маркировка: номер «7207». Одна таблетка миртазапина содержит 30 мг основного действующего вещества миртазапина.

Таблетки необходимо глотать не разжёвывая, целиком, запивая достаточным количеством чистой негазированной воды. Таблетки миртазапина принимают независимо от приёма пищи. Суточную дозу можно разделить на две дозы, которые пациенты принимают утром и вечером перед сном. Большую дозу следует принять вечером.

Психотерапевты начинают лечение взрослых пациентов начальной дозой 15 мг или 30 мг. Препарат назначают для приёма 1 раз в сутки. При проведении поддерживающей терапии доза препарата составляет 15 – 45 мг в сутки. Пациентам пожилого возраста назначают такие же дозы миртазапина, как и молодым людям. Изменение или увеличение дозы для пожилых пациентов осуществляется под строгим наблюдением врача Юсуповской больницы. Выведение миртазапина может замедляться у пациентов с печёночной и почечной недостаточностью. Врачи учитывают эту особенность при назначении препарата данной категории пациентов.

Антидепрессивный эффект миртазапина проявляется через 1-2 недели лечения. Терапия адекватными дозами приводит к положительной реакции пациента на лечение через 2-4 недели. Если у больного отсутствует реакция на лечение, дозу увеличивают до максимально допустимой. После достижения оптимального клинического эффекта лечение пациентов, у которых отсутствуют симптомы депрессии, продолжают в течение 4-6 месяцев. После этого терапию прекращают при постепенном снижении дозы.

Если у пациента в течение 2-4 недель при применении максимальной дозы миртазапина отсутствует реакция на лечение, терапию прекращают, постепенно снижая дозу. Резкая отмена миртазапина вызывает развитие синдрома отмены препарата.

Побочные эффекты препарата

У некоторых пациентов при приёме миртазапина возникают нежелательные реакции со стороны центральной и периферической нервной системы:

  • Седативный эффект;
  • Экстрапирамидные расстройства;
  • Внезапный мышечный спазм, развивающийся при сгибании и поднимании рук;
  • Чувство ползания мурашек;
  • Мигрень.

Иногда у пациентов развивается заторможенность, сонливость, головные боли, могут возникнуть судороги, дрожание рук, эмоциональная лабильность. Пациенты могут становиться беспокойными, тревожными, у них изменяется ментальность, возникает апатия, являются галлюцинации, обостряется параноидный синдром. К побочным эффектам миртазапина относится деперсонализация, мания, враждебность. У некоторых пациентов развиваются эпилептические припадки, возникает головокружение, повышение болевой чувствительности, снижение двигательной функции.

Может происходить угнетение кроветворения, которое проявляется изменениями в анализе крови: уменьшением количества гранулоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, увеличением количества агранулоцитов. Иногда развивается апластическая анемия. К побочным эффектам со стороны обмена веществ относится повышение аппетита и увеличение массы тела, со стороны сердечно-сосудистой системы – аритмии.

Пациентов, которые принимают миртазапин, может беспокоить тошнот, рвота, запоры, сухость во рту, жажда, боли в животе. В единичных случаях повышается активность трансаминаз печени. К побочным эффектам миртазапина со стороны репродуктивной системы относится расстройство сексуальной функции, дисменорея (циклический выраженные боли внизу живота в дни менструаций).

Особые меры безопасности при приёме

Поскольку в качестве вспомогательного ингредиента миртазапина используется галактоза, препарат не назначают пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом Lapp-лактазы или мальабсорбцией глюкозо-галактозы. Врачи во время лечения пациентов миртазапина (каликстой) обращают внимания на симптомы, которые могут быть проявлением инфекции при снижении уровня гранулоцитов или агранулоцитов в крови: боль в горле, повышение температуры тела, стоматит. При появлении таких симптомов лечение прекращают и назначают пациенту анализ крови.

Лекарственное средство миртазапин с осторожностью назначают пациентам, страдающим эпилепсией или органическим поражением мозга, с эпилептическими приступами, зарегистрированными ранее. В случае развития или повышения частоты приступов лечение прекращают. Тщательный контроль при проведении терапии миртазапином проводят пациентам, страдающим почечной или печёночной недостаточностью, заболеваниями сердца (нарушением сердечной проводимости, стенокардией, недавно перенесенным инфарктом миокарда), гипотонией.

Врачи Юсуповской больницы соблюдают осторожность при назначении миртазапина пациентам, страдающим следующими заболеваниями:

  • Доброкачественной гиперплазией предстательной железы;
  • Повышенным внутриглазным давлением и острой закрытоугольной глаукомой;
  • Нарушением просвета пищеварительного тракта или кишечной непроходимостью;
  • Сахарным диабетом.

При проведении терапии миртазапином больных сахарным диабетом эндокринолог Юсуповской больницы проводит контроль уровня глюкозы в крови и при необходимости коррекцию дозы инсулина или противодиабетических средств, которые пациент принимает внутрь.

Назначая пациентам миртазапин, врачи учитывают следующее:

  • При применении антидепрессанта миртазапина у пациентов с психическими расстройствами могут усиливаться бредовые идеи и психотические симптомы;
  • При лечении депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза депрессивная фаза может прогрессировать до маниакальной фазы. В случае развития у пациента маниакальных реакций лечение прекращают;
  • Существует риск суицида, поэтому в течение терапии пациенты находятся под пристальным наблюдением врача. Возможность суицида присуща депрессии и может сохраняться до наступления ремиссии. Риск суицида может увеличиваться на ранних стадиях выздоровления. По этой причине пациенту в начале лечения выписывают рецепт ограниченное количество таблеток миртазапина;
  • Внезапное прекращение длительной терапии может привести к беспокойству, тревоге, тошноте, головную боли и недомоганию;
  • У пациентов пожилого возраста чаще развиваются побочные эффекты антидепрессантов;

Миртазапин и алкоголь несовместимы (миртазапин усиливает депрессивное действие алкоголя на центральную нервную систему и наоборот). Поэтому пациентам рекомендуют избегать употребления спиртных напитков при лечении препаратом. Миртазапин незначительно влияет на концентрацию внимания, особенно в начале лечения. Врачи рекомендуют пациентам вначале терапии воздержаться от управления транспортными средствами и работы с опасными механизмами.

Таблетки миртазапина не назначают вместе с ингибиторами моноаминоксидазы и в течение двух недель после их отмены. Миртазапин повышает свойства бензодиазепинов и других седативных лекарственных средств. По этой причине врачи проявляют осторожность при совместном применении этих фармакологических препаратов, поскольку потенцирование их действия может усилить побочные реакции со стороны центральной нервной системы.

В случае одновременного назначения миртазапина с карбамазепином или другими препаратами, которые ускоряют обмен миртазапина (фенитоина или рифампицина) в печени, дозу миртазапина увеличивают. После отмены сопутствующего препарата дозу миртазапина снова уменьшают. При одновременном назначении миртазапина с варварином врачи Юсуповской больницы проводят мониторинг протромбинового времени.

Если у вас возникли признаки депрессии, записывайтесь на приём к психотерапевту, позвонив по телефону контакт центра Юсуповской больницы. После обследования врачи при наличии показаний и отсутствии противопоказаний выпишет рецепт на антидепрессанты (миртазапин, каликста). А аптеках миртазапин без рецептов не отпускают.

Добавить комментарий