Что такое анамнез туберкулеза и как он проводится

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Сбор анамнеза у больного туберкулезом

В.Ю. Мишин

Анамнез заболевания (anamnesis morbi) — правильно собранный, является исходным пунктом для дальнейшего объективного исследования.

Непринужденный рассказ больного о его страданиях, внимательно терпеливо выслушиваемый врачом, является незаменимым условием для создания доверительных отношений, которые необходимы для успешного распознавания болезни.

В некоторых случаях анамнез заболевания может сразу выявить истинную природу заболевания и способствовать диагностике туберкулеза в самых ранних этапах его развития, когда еще не отмечается грубых и необратимых анатомических и функциональных изменений, доступных объективному исследованию.

Сбор анамнеза заболевания следует производить по определенному плану, направленному на детализацию жалоб и время их возникновения.

Необходимо выяснить все факторы, способствующие заражению больного и развитию болезни. Очень большое значение в этом плане имеет контакт обследуемого с больными туберкулезом, и если в анамнезе такой контакт присутствует, следует уточнить его длительность и характер.

Контакт может быть бытовым и производственным, коротким и длительным, периодическим и постоянным. Особое значение имеет длительный семейный контакт. При этом контакт может быть постоянным — с ближайшими родственниками, проживающими вместе с заболевшим, или периодическим — с родственниками и знакомыми, часто посещавшими заболевшего.

Необходимо по возможности выяснить характер и тяжесть болезни человека, с которым обследуемый был в контакте. Для уточнения роли контакта в развитии болезни обследуемого играют роль возраст последнего, состояние его здоровья и условия жизни и работы в период контакта. Выяснение всех перечисленных обстоятельств имеет значение для определения момента заражения и длительность заболевания.

С целью выявления факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на организм, необходимо выяснить бытовые условия больного, бюджет семьи, качество и регулярность питания.

Для правильного понимания влияния туберкулезного процесса на организм весьма важно выявление в детском возрасте отклонений в физическом развитии, что может быть обусловлено наличием туберкулезной интоксикации. Особое внимание следует обращать на перенесенные в детстве заболевания — пневмонию, плеврит, лимфаденит, хронический отит, конъюнктивит.

Необходимо помнить, что важно не только выяснить начало появления бронхолегочной симптоматики и жалоб (с чего фактически и необходимо начинать сбор анамнеза у больного), но и их развитие, не забывая, что субъективные проявления туберкулеза нарастают постепенно на протяжении длительного времени и зачастую не проходят от неспецифической терапии.

Врачебный опыт учит, что выяснение всего хода болезни от ее начала, последовательности развития признаков, их усугубления, присоединения новых симптомов, эффективности предварительного лечения и др. во многом помогает врачу своевременно поставить правильный диагноз.

Все заданные вопросы и полученные сведения, касающиеся настоящего заболевания и связанные с бронхолегочной патологией, составляют лишь часть анамнеза, и этим не ограничивается опрос больного. Нередко корни настоящего заболевания уходят в прошлое, и нынешнее страдание может быть последствием другого, давно перенесенного, заболевания, иногда относящегося к раннему детству пациента.

Например, ими могут быть частые простудные заболевания, пневмонии, отставание в развитии, обнаружение каких-то не диагностированных изменений в легких, вираж туберкулиновых проб, неблагоприятные социальные и другие факторы, приводящие к ослаблению неспецифической резистентности организма и др.

Особенно эти положения относятся к болезням, требующим длительного приема глюкокортикоидов, так как гормоны приводят к вторичному иммунодефициту, способствующему развитию и часто неблагоприятному протеканию туберкулеза (так называемый стероидный туберкулез).

Тяжелые психические заболевания, травмы, полостные операции, ВИЧ-инфекция и др. также неблагоприятно отражаются на резистентности организма и способствуют заболеванию туберкулезом.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) также собирают по определенной схеме. Необходимо указать, в каком регионе больной родился и проживал длительное время в прежние годы. Эти сведения иногда могут быть использованы с диагностической целью, так как в разных местностях эпидемическая ситуация по туберкулезу резко отличается.

При сборе анамнеза жизни необходимо особое внимание обращать на социальную адаптацию пациента, бытовые и материальные условия, интеллект, образовательный уровень.

Сведения о профессиональных вредностях также имеют определенное значение и нередко могут оказаться полезными для выяснения диагноза заболевания. Например, у людей, профессия которых связана с вдыханием пыли, может развиться пневмокониоз, и в частности силикоз. Лица, страдающие силикозом, чаще заболевают туберкулезом легких (так называемый силикотуберкулез) по сравнению с остальным населением.

Другие профессиональные вредности (химические, радиоизотопные и др.) могут обусловить угнетение сопротивляемости организма и ослабление реактивности, что также способствует развитию туберкулеза.

Немаловажное значение имеет наличие у больного вредных привычек, хронического злоупотребления алкоголем и наркотиками. Такие лица, как правило, социально неадаптированы; функциональные и морфологические изменения ЦНС обусловливают утрату самооценки своего здоровья, несвоевременное обращение или вообще необращение к врачу даже при появлении явных признаков заболевания.

У таких пациентов часто выявляются тяжелые формы прогрессирующего туберкулеза. Лечение их нередко не приводит к положительным результатам ввиду того, что они не выдерживают длительного пребывания в стационаре и зачастую плохо переносят химиотерапию.

При сборе аллергологического анамнеза большое значение имеют сведения о непереносимости определенных лекарственных средств, наличии противопоказаний к назначению некоторых из них. В дальнейшем эти данные необходимо учитывать при назначении лечения.

При сборе анамнестических данных необходимо придерживаться определенных правил. Не следует, с одной стороны, внушать больному желательные для исследующего ответы, но с другой стороны врач сам не должен давать больному отвлечь себя в сторону определенного диагноза, что случается нередко, если больной уже успел перебывать во многих лечебных учреждениях и составил себе определенное, нередко ложное представление о своей болезни.

Следует задавать четкие и понятные больному вопросы. При расспросе о предшествующих заболеваниях не следует ограничиваться только их названиями. Врач должен подробно перечислять больному основные признаки болезни и тем самым помочь ему давать правильные ответы. При сборе сведений, о которых больной не хотел бы рассказывать в присутствии других лиц, следует постараться остаться с ним наедине.

Полнота сбора анамнеза может быть обеспечена только при доверительном контакте с пациентом, для чего врачу необходимо не проявлять суетливости и спешки, а тем более раздражительности.

Туберкулез: симптомы (клиника), сбор анамнеза, диагностика, категории и группы больных.

Признаки туберкулеза определяются по симптомам, свойственных органам, которые вовлечены в патологический процесс и патологическими изменениями этих органов и тканей. Признаки туберкулеза разных локализаций и критерии его диагностики приведены в таблицах 1–2.
По клиническим формам различают: туберкулез легких и внелегочный туберкулез. Вместо стадий, характеризующих течение заболевания, для характеристики туберкулезного процесса выделяют тип, локализацию и распространенность туберкулезного процесса, фазу процесса и метод подтверждения диагноза.

Таблица 1 – Признаки туберкулеза разной локализации

Локализация
туберкулеза
Признаки туберкулеза
Туберкулез разной локализацииИнтоксикационный синдром (фебрильная или субфебрильная температура, потеря массы тела, бледность, слабость и др.) симптомы, присущие органам, которые вовлечены в патологический процесс.
Туберкулез легкихИнтоксикационный синдром, кашель, выделение мокроты, кровохаркание, боль в грудной клетке, патологические изменения в легких на рентгенограмме органов грудной клетки.
Внелегочный туберкулез:
Туберкулез внутригрудных лимфатических узловИнтоксикационный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), кашель, выделение мокроты, расширение тени корней легких на рентгенограмме органов грудной клетки, поражение бронхов при бронхоскопии.
Туберкулезный плевритИнтоксикационный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), боль в грудной клетке, отдышка, сухой кашель, наличие выпота в плевральной полости.
Туберкулез нервной системы и мозговых оболочекИнтоксикационный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), менингеальный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), патологические изменения в ликворе, очаговые симптомы поражения мозга.
Туберкулез костей и суставовИнтоксикационный синдром, локальная боль в костях и суставах, холодные абсцессы в мягких органах, патологические изменения в костях и суставах при рентгенологическом исследовании.
Туберкулез периферических лимфатических узловИнтоксикационный синдром, увеличение периферических лимфоузлов, свищи над увеличенными периферическими лимфоузлами.
Милиарный туберкулезИнтоксикационный синдром (резко выраженный), милиарные высыпания в легких при рентгенобследовании.

Таблица 2 – Критерии диагностики туберкулеза

Диагноз туберкулеза разной локализацииКритерии диагностики туберкулеза
Туберкулез МБТ+Признаки туберкулеза органов или тканей, выявление МБТ методом микроскопии или посева в материале, полученном с пораженных органов и тканей.
Туберкулез ГИСТ+Признаки туберкулеза органов или тканей, гистологическая верификация туберкулеза при биопсии пораженных органов и тканей.
Туберкулез МБТ–Признаки туберкулеза органов или тканей, положительный результат от применения противотуберкулезной терапии (регрессия патологических изменений в пораженных органах и тканях).

Выявление туберкулеза путем скрининговой флюорографии или микроскопии мазка среди групп риска у взрослых
Проводится поликлиническим отделением любого профиля. Рентгенологическое отделение (кабинет) ведет картотечный или компьютерный учет населения района из групп риска, которое подлежит флюорографическому обследованию, и организовывает его обследование. Выявление туберкулеза путем скрининговой флюорографии проводиться только в медицинских и социальных группах риска. (Табл. 4).
Выявление больных туберкулезом органов дыхания проводиться при обследовании пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью с жалобами и/или симптомами, подозрительными на туберкулез (табл. 3).
Уточнение контингентов, подлежащих активному обследованию на туберкулез, осуществляют сотрудники лечебных учреждений общей медицинской сети и санитарно-эпидемического надзора. Организационно-методическими центрами по обследованию групп риска являются противотуберкулезные диспансеры.

Таблица 3 – Симптомокомплексы, требующие обязательного обследования на туберкулез

Бронхолегочные симптомыСимптомы интоксикации, продолжающиеся более 2 недель
Кашель сухой или с выделением мокроты более 2-х недельФебрильная, субфебрильная температура
Боль в грудной клетке, связанная с дыханиемПохудение, потеря аппетита, повышенная потливость
Кровохарканье, легочное кровотечениеСлабость

Таблица 4 – Категории населения с повышенным риском заболевания туберкулезом

Контакты с больным туберкулезомСоциальные группы
риска
Медицинские группы
риска
Семейные и бытовыеЛица без определенного места жительстваПациенты с профессиональ-ными заболеваниями легких
ПрофессиональныеМигранты, беженцы, переселенцыБольные сахарным диабетом
НозокомиальныеАлкоголики, наркоманы, без-работныеБольные, постоянно прини-мающие системные глюкокор-тикоиды
Пенитенциарные,
СИЗО
Лица, которые пребывают или освободились с пенитенциарных учрежденийВИЧ-инфицированные

В случае выявления изменений на ренгенфлюорограмме пациент направляется на трехразовое исследование мокроты на КСП.

Первичная диагностика (выявление) туберкулеза по обращаемости в учреждения общелечебной сети (ОЛС) по методу микроскопии мазка и рентгенофлюорографии

Проводиться в три этапа:

  1. Сбор жалоб и анамнеза.
  2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
  3. Трехразовое исследование мокроты на кислото-устойчивые бактерии (КСБ).
  1. При выявлении кистоустойчивых бактерий (КСБ) хотя бы в одном анализе мокроты и рентгенологических изменений в легких, пациента направляют в противотуберкулезное учреждение для дальнейшего обследования с целью подтверждения диагноза туберкулеза.
  2. В случае, если КСБ не выявлены ни в одном из 3 исследований мазков мокроты, а рентгенологически определяются инфильтративные или очаговые изменения в легких, проводится тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия продолжительностью до 2-х недель. При этом нельзя применять препараты, имеющие противотуберкулезную активность (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фторхинолонов). В случае отсутствия эффекта от проведенной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия, пациент должен быть направлен для дополнительного обследования в противотуберкулезное учреждение.
  3. В случае, если КСБ не выявлены ни в одном из 3 исследований мазков мокроты, но рентгенологически в легких определяется диссеминация, округлое образование, полость, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, пациент должен быть направлен для дальнейшего обследования, которое включает инструментальную диагностику с целью морфологической, цитологической и микробиологической верификации диагноза, в противотуберкулезное учреждение.
Обязательные обследованияДополнительные обследования (только в противотуберкулезных учреждениях 3 уровня)
Сбор жалоб и анамнезаКомпьютерная томография органов грудной клетки
3-х кратный анализ мокроты методом микроскопии по Цилю-Нильсену (в случае отрицательного результата в ЗЛМ)Фибробронхоскопия с забором промывных вод для микроскопического и культурального исследований
з-х кратный анализ мокроты методом посева на среде Левенштейна-ЙенсенаТрансторакальная или трансбронхиальная или открытая пункционная биопсия легких, биопсия увеличенных лимфоузлов
Тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам I ряда.
Тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам II ряда выполняют только в случае выявления резистентности к противотуберкулезным препаратам I ряда
Торакоскопия с биопсией плевры с забором экссудата для микроскопического и культурального исследования
Обзорная и боковая рентгенография ОГП (если эти исследования не выполнялись в ЗЛМ). Томография пораженных долей легкихУскоренные культуральные методы выявления МБТ: ВАСТЕК
Генетические лабораторные методы: тесты амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР)
Пробная противотуберкулезная химиотерапия
Туберкулинодиагностика (проба Манту)
Серологические пробы на туберкулин
Читайте также:  Препараты для ингаляции при бронхиальной астме

Диагноз туберкулеза выставляют на основании:
положительного результата микроскопии мазка мокроты или материала биоптатов (при выявлении изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);
положительного культурального исследования мокроты или материала биоптатов (при выявлении изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);
положительного результата морфологического исследования на туберкулез биоптатов пораженных органов или тканей;
рентгенологических изменений в легких, которые подтверждаются анамнестическими, клиническими данными;
данных генетических методов определения микобактерии туберкулеза, которые подтверждаются рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными;
положительными результатами серологических тестов или туберкулинодиагностики, если они подтверждаются рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными;
положительным ответом на пробное противотуберкулезное лечение, если она подтверждена рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными.
Организационная работа по борьбе с туберкулезом осуществляется специализированными противотуберкулезными учреждениями и, под их руководством, всеми лечебно-профилактическими учреждениями органов здравоохранения.
Противотуберкулезный диспансер занимает основное место в системе организации противотуберкулезных мероприятий. В переводе с английского «to dispense» – раздавать, распределять. Учреждения такого типа впервые появились в Западной Европе (1887 г., Шотландия, Эдинбург, доктор Роберт Филипп; 1911 г., Франция, Лилль, доктор Альберт Кальметт), несмотря на то, что амбулатории диспансерного типа существовали в других городах и раньше. В России диспансеры появились в начале XX столетия (в Одессе в 1912 г., доктор М.И.Кранцфельд).
Существует два типа диспансерных противотуберкулезных учреждений: противотуберкулезный диспансер (районный, городской, областной, республиканский) и диспансерное отделение или кабинет в ЦРБ, поликлинике, медико-санитарной части.
Противотуберкулезный диспансер – медицинское учреждение закрытого типа, в которое направляют больных врачи лечебно-профилактических учреждений района обслуживания диспансера.
Противотуберкулезный диспансер обслуживает население определенного района, где диспансерную работу проводит участковый фтизиатр. Режим наблюдения больных, лечебная тактика, профилактические и реабилитационные мероприятия в противотуберкулезных диспансерных учреждениях отвечают группированию контингентных лиц, подлежащих наблюдению.
Работа по своевременному выявлению туберкулеза была бы лишена здравого смысла, если б случаи выявления несвоевременного туберкулеза или в запущенном состоянии, не подвергались тщательному изучению, установлению причин, которые привели к этому. Рассматриваются три группы причин: вина больного, невнимательного к своему здоровью, вина медицинского работника, который не выполнил свои обязательства по привлечению больного к обследованию, а также своеобразность течения туберкулезного процесса. Ответ на этот вопрос дается в результате обсуждения на совместном совещании участковых специалистов – фтизиатров и терапевтов под председательствованием старших специалистов. Ежегодно подбиваются итоги работы каждого лечебно-профилактического учреждения общей сети по вопросам своевременного выявления туберкулеза, делаются организационные выводы.

Таблица 6 – Распределение контингента тубдиспансеров на категории диспансерного учета

Категории и группыДефиниции категорийГраничные сроки лечения больных и наблюдения в этих категориях
Категория 1Впервые диагностированный туберкулез разных локализаций с бактериовыделением (ВДТБ МБТ+), а также другие (тяжелые и распространенные) формы заболевания разной локализации без бактериовыделения (ВДТБ МБТ-).2 года
Категория 2Рецидив туберкулеза разных локализаций с бактериовыделением (РТБ МБТ+) и без бактериовыделения (РТБ МБТ-) и впервые диагностированный туберкулез разных локализаций неэффективно леченный с бактериовыделением (ВДТБ НЛ МБТ+) и без бактериовыделения (ВДТБ НЛ МБТ-).2 года
Категория 3Впервые диагностированный туберкулез разных локализаций с ограниченным процессом без бактериовыделения (ВДТБ МБТ-), туберкулезная интоксикация у детей (ТИ) и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов или первичный туберкулезный комплекс в фазе кальцинации при сохранении активности процесса.2 года
Категория 4Хронический туберкулез разных локализаций с бактериовыделением и без бактериовыделения (ХТБ МБТ+ и ХТБ МБТ-).Без ограничения времени
Категория 5Группы риска заболевания туберкулезом и его рецидива.
Группа 5.1Остаточные изменения после излечения туберкулеза разной локализации.Лица с малыми остаточными изменениями – 3 года, с большими – 10 лет, с большими осумкованными фокусами, туберкулемами, диаметром более 4 см, циррозом – пожизненно. Дети и подростки с оста-точными изме-нениями и после перенесенного туб. менингита – до 18-летнего возраста.
Группа 5.2Контанты – лица, которые находятся в контакте с бактериовыделителями (для детей и подростков также с больными активным туберкулезом) или с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными.Наблюдаются в течение всего контакта с бак-териовыделителями, а также 1 год после снятия бактериовы-делителя с эпид. учета, смертью его или отъездом.
Группа 5.3Взрослые с туберкулезными изменениями в органах дыхания неопределенной активности и не находящиеся на учете противотуберкулезного учреждения.3 месяца
Группа 5.4Дети, инфицированные микобактериями туберкулеза, из групп риска (вираж туберкулиновых проб, гиперергическая реакция на туберкулин, нарастание туберкулиновой чувствительности на 6 мм за год, а также дети с сопутствующей патологией).

Дети с поствакцинальными осложнениями БЦЖ.

Туберкулез

симптом

» Проба Манту

» Лечение водой

» Плевриты

» Симптомы туберкулеза

Симптомы туберкулеза

Трудности своевременного распознавания туберкулеза связаны со многими причинами, но главной из них является то, что туберкулезное заболевание в раннем периоде характеризуется больше общими, чем местными симптомами.

У заболевшего туберкулезом могут развиться расстройства терморегуляции, тканевого обмена веществ, утомляемость, понижение работоспособности, изменения кожи, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные расстройства, у женщин — нарушения менструального цикла и другие симптомы. Эти общие проявления болезни часто совершенно затушевывают местные признаки развивающегося процесса, тем более что последние вначале бывают скудны и мало характерны. Выраженные местные симптомы наблюдаются большей частью у больных с запущенными, далеко зашедшими или распространенными формами туберкулеза и в значительной мере зависят от локализации процесса. Так, например, туберкулез наружных лимфатических узлов, проявляющийся, наряду с признаками туберкулезной интоксикации, заметным на глаз и на ощупь припуханием и уплотнением узлов и воспалительной инфильтрацией окружающих тканей, распознать легче, чем туберкулез внутригрудных, брыжеечных или забрюшинных лимфатических узлов.

Современная диагностика туберкулеза требует обстоятельного знакомства с клинической и рентгенологической картиной многообразных проявлений туберкулеза, а также знаний по эпидемиологии туберкулеза.

Анамнез

Тщательный расспрос о здоровье семьи и окружающих позволяет выяснить наличие активного туберкулеза, т. е. с выделением туберкулезных бактерий с мокротой как у родных, с которыми больной живет и постоянно общается, так и у окружающих, с которыми больной имеет постоянный или временный контакт.

Нередко выясняется, что источником заболевания являются незарегистрированные больные, у которых не установлен диагноз туберкулеза: «кашляющие» старики, у которых туберкулез протекает под маской эмфиземы легких, повторных бронхитов и пневмоний или застойных явлений в легких, соседи с активными формами легочного туберкулеза, выделяющие с мокротой туберкулезные бактерии, сослуживцы, персонал детских учреждений, столовых, школ и т. п. Внутрисемейный контакт с больным туберкулезом является наиболее постоянным и наиболее длительным.

Тщательно собранный анамнез позволяет выяснить, когда и какие заболевания перенес больной, в каких условиях он жил и работал. Особого внимания заслуживают анамнестические указания на часто повторяющиеся гриппоподобные заболевания, на не подтвержденную «малярию», на повторные бронхиты и пневмонии и особенно на сухой или экссудативный плеврит. Нередко эти заболевания свидетельствуют о повторных вспышках хронического туберкулезного процесса.

Для некоторых форм туберкулеза, особенно у детей и подростков, характерны такие неспецифические проявления болезни, как рецидивирующий конъюнктивит, ирит, фликтены, экссудативный диатез, общий скрофулез, узловатая эритема. Анамнестические указания на такие признаки общего заболевания организма свидетельствуют о туберкулезной инфицированности и первичном туберкулезе. Первичное заболевание туберкулезом характеризуется повышением общей реактивности организма, появлением значительной чувствительности его тканей к туберкулину и развитием аллергических явлений, среди которых на первом плане выступают поражения серозных оболочек и кожи. Воспалительная реакция со стороны серозных оболочек в большинстве случаев ограничивается внезапным развитием одностороннего костального плеврита, но иногда она бывает более обширной и охватывает все отделы плевры с одной или двух сторон, брюшину, перикард и синовиальные оболочки.

У некоторых больных наблюдается появление узловатой эритемы, разбросанной преимущественно на поверхности голени, у других отмечаются туберкулиды на разных участках кожи, пигментации, связанные с расстройствами эндокринной системы. У больных со слипчивыми формами перитонита нередки высыпания везикулярных зудящих пузырьков на разных участках кожи.

Изменения со стороны глаз большей частью проявляются длительным раздражением соединительной оболочки, припуханием век, гнойным отделяемым у внутреннего угла и периодическим образованием мелких фликтен. По мере снижения интоксикации они уменьшаются и постепенно исчезают.

Особенно важны анамнестические указания на поражение наружных лимфатических узлов и образование свищей.

У детей туберкулез нередко проявляется вначале только нарушением общего состояния: повышенной утомляемостью, плаксивостью, раздражительностью, капризным аппетитом, понижением успеваемости в школе, похуданием, побледнением.

У части больных в анамнезе имеются указания на парапроктит, рецидивирующий пиэлит, на приступы ишиалгии, радикулит. Иногда за этими заболеваниями скрывается активный туберкулез.

Анамнез и физическое исследование

В клинической диагностике туберкулеза и других заболеваний легких анамнез болезни и жизни имеет очень важное значение. Обследование больного, который впервые в жизни направлен к врачу-фтизиатру, предпочтительнее начинать с изучения анамнеза болезни, а затем — жизни. Если же исследование проводится человеку с хроническим заболеванием легких, в том числе туберкулезом, следует начинать с анамнеза жизни, поскольку очень часто такой анамнез с длительным, многолетним течением легочного туберкулеза или неспецифическим заболеванием легких очень тесно переплетается с анамнезом болезни или нескольких заболеваний, развивающихся одно за другим либо сочетающихся друг с другом.

При изучении анамнеза болезни необходимо прежде всего уточнить, как было выявлено заболевание легких — при обращении к врачу по какому-то поводу или при проведении очередного профилактического обследования. При этом больного следует распросить о самочувствии, наличии или отсутствии таких симптомов, как повышение температуры тела, кашель, выделение мокроты, кровохарканье. Не менее важное значение имеет информация об общем состоянии больного, явлениях общей интоксикации о состоянии работоспособности. Эти данные, конечно, сами по себе не являются основанием для диагноза, но в совокупности с результатами исследования, проведенного в поликлинике, больнице, или данных дополнительных и факультативных методов служат для постановки диагноза.

При длительном течении туберкулеза и других легочных заболеваний очень важными являются сведения о применяемых методах лечения и их эффективности, эти данные могут дополняться из имеющихся медицинских документов. Естественно, сведения об эффективности лечения, полученные от больного, в большой мере отражают субъективное состояние. Данные различных методов исследования в интерпретации самого больного также должны быть критически проанализированы и сопоставлены с объективными данными обследования.

В анамнезе жизни большое внимание должно быть уделено профессии больного в плане выявления возможных профессиональных вредностей, которые могут привести к заболеванию профессионального характера. Применительно к туберкулезу к такой группе риска относятся и медицинские работники, имеющие постоянный профессиональный контакт с больными заразными формами или зараженным материалом (мокрота, белье, посуда и др.). Также важным является указание на контакт с больным туберкулезом, что увеличивает риск заболевания туберкулезом, особенно для лиц молодого возраста, у которых в результате такого контакта могут наступить заражение туберкулезом и развиться одна из первичных форм туберкулезной инфекции. Заслуживает внимания туберкулез у родителей, близких и даже дальних родственников не только в аспекте возможного контакта, но и наследственной предрасположенности к туберкулезной инфекции.

Не меньшее значение имеют указания на болезни, перенесенные в прошлом, что позволяет составить мнение о состоянии здоровья обследуемого на протяжении его жизни. Наряду с заболеваниями легких могут быть данные о различных заболеваниях внутренних органов, некоторые из них часто обусловливают развитие туберкулеза (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно после хирургических вмешательств). Длительное применение кортикостероидных препаратов и гемодиализа может также способствовать развитию туберкулеза.

В последние годы доказано, что хронические неспецифические заболевания легких с частыми воспалительными реакциями, так же как и метатуберкулезный синдром, множественные очаговые изменения, возникшие при ранее перенесенном туберкулезном процессе, создают повышенный риск развития туберкулеза и требуют особого внимания (Н. М. Рудой, С. И. Ковалева, Е. В. Левтонова). Наконец, нужно отметить, что при наличии выраженной клинической картины, обусловленной каким-либо заболеванием, при недостаточно полном обследовании больного можно пропустить и не выявить туберкулезный процесс в легких.

От изучения анамнеза следует переходить к более детальному расспросу о жалобах больного. Как правило, жалобы составляют как бы часть (раздел) анамнеза больного, завершая рассказ обследуемого о его состоянии.

Необходимо подчеркнуть, что, изучая анамнез, врач может получить весьма ценные данные об интеллекте и коммуникабельности больного, его отношении к имевшимся заболеваниям или развившейся болезни и, что очень важно, о том, в какой степени он выполнял указания, назначения и рекомендации врача. Эти данные необходимы для дальнейшей работы с обследуемым, поскольку для уточнения диагноза нередко необходимы применение различных (в том числе инвазивных) методов исследования и лечения, госпитализация.

При удовлетворительном субъективном ощущении иногда необходимо убедить больного в необходимости госпитализации и лечения, это требует умелого подхода с учетом характера и личностных особенностей.

Физическое исследование, включающее осмотр, перкуссию и аускультацию, также является обязательным элементом клинического обследования больного. Оно дает возможность врачу получить представление о физическом развитии обследуемого. Отклонения от нормы, свидетельствующие о наличии заболевания легких и перенесенных заболеваниях легких и плевры при туберкулезе, в первую очередь определяются клиническими формами и давностью заболевания, выраженностью клинической картины и степенью интоксикации.

У больных с малыми формами туберкулеза, ограниченным поражением в легких и постепенным развитием заболевания, как правило, физические методы исследования не могут выявить патологические изменения в легких. При распространенном процессе с наличием интоксикации и подострым началом болезни могут отмечаться бледность кожных покровов, потливость, тахикардия, кашель (сухой или с выделением мокроты), кровохарканье. При обширной воспалительной реакции в легком соответственно поражению отмечаются притупление перкуторного звука, лучше выявляющееся при тихой перкуссии, жесткое, реже бронхиальное дыхание, влажные хрипы (мелко- и среднепузырчатые), которые нередко лучше выслушиваются после покашливания, реже выслушиваются сухие хрипы на ограниченном пространстве. Характерны почти полное отсутствие изменений при свежих диссеминациях в легких и, наоборот, более выраженные изменения при инфильтративной воспалительной реакции.

Особая картина отмечается при развитии экссудативного плеврита, проявляющегося при большом накоплении экссудата притуплением и ослаблением дыхания. Менее выражены изменения при серозно-фибринозном (пластическом) плеврите. У таких больных может также выслушиваться шум трения плевры.

Более выраженные изменения могут быть у больных деструктивным туберкулезом легких. Если на ранних этапах деструктивного процесса можно обнаружить лишь сухие или влажные хрипы в области формирующейся каверны, то при хроническом, длительном процессе обращают на себя внимание нарастающая асимметрия грудной клетки, иногда выраженная весьма значительно в виде фиброторакса: уменьшение объема пораженной половины грудной клетки, отставание ее в акте дыхания, западение над- и подключичных ямок, атрофия мышц. У таких больных могут быть потеря массы тела и даже явления истощения, обусловленные длительной, постоянной интоксикацией или периодическими, но часто повторяющимися вспышками заболевания. За счет развившегося фиброза определяется притупление перкуторного звука, а за счет эмфиземы — коробочный звук при перкуссии. Соответственно меняется и характер дыхания: оно становится жестким и бронхиальным, а над участками эмфиземы — ослабленным. Поскольку у таких больных, как правило, изменяются бронхи за счет развития цилиндрических или мешотчатых бронхоэктазов, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.

При двусторонних процессах, которые, как правило, развиваются при хроническом диссеминированном туберкулезе, могут со временем быть явления двустороннего пневмофиброза и эмфиземы без выраженной асимметрии грудной клетки.

Развитие осложнений легочного туберкулеза ведет к появлению различных клинических признаков и изменениям при физическом обследовании соответственно характеру этих осложнений. При легочном кровотечении и развитии аспирационной пневмонии появляются притупление, жесткое или бронхиальное дыхание, влажные и сухие хрипы в базальных сегментах одного или обоих легких. Спонтанный пневмоторакс характеризуется резко ослабленным дыханием над соответствующей половиной грудной клетки при наличии одышки, выраженной в разной степени в зависимости от величины коллапса легкого. При дыхательной недостаточности у больных постепенно развиваются цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, а при появлении сердечной недостаточности — признаки декомпенсированного легочного сердца, отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени, анасарка. Отечным синдромом характеризуется также амилоидоз внутренних органов, развивающийся у некоторых больных с хроническими формами туберкулеза. При амилоидозе отеки стойкие, на терминальном этапе нарастает задержка жидкости с накоплением ее в брюшной полости, увеличением объема нижних конечностей, анасаркой.

Изменения внешнего вида и другие признаки, выявляемые при физическом обследовании, могут быть обусловлены не активным туберкулезным процессом, а его последствиями. Такие больные обследуются главным образом в плане определения активности туберкулезных изменений, а также выявления рецидивов туберкулеза.

Анамнез и физические методы исследования туберкулеза

При исследовании больного, который впервые в жизни направлен к врачу-фтизиатру, предпочтительнее начинать с изучения анамнеза болезни, а затем — жизни. Если же обследуют больного с хроническим заболеванием легких, в том числе туберкулезом, следует начинать с анамнеза жизни, так как очень часто анамнез жизни больного с длительным, многолетним течением легочного туберкулеза или неспецифическим заболеванием легких очень тесно переплетается с анамнезом болезни или нескольких заболеваний, развивавшихся одно за другим либо сочетавшихся друг с другом.

Необходимо прежде всего уточнить, как было выявлено заболевание легких: при обращении к врачу по какому-либо поводу или при очередном профилактическом обследовании. Больного следует расспросить о самочувствии, наличии или отсутствии таких симптомов, как повышение температуры, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, об общем состоянии, общих явлениях интоксикации, работоспособности. Эти данные в совокупности с результатами исследования помогают диагностике и определяют необходимый объем исследования — применение методов обязательного диагностического минимума или дополнительных, а также факультативных методов.

При длительном течении туберкулеза и других легочных заболеваний важны сведения о применяемых методах лечения и их эффективности; эти данные могут дополняться из имеющихся медицинских документов. Естественно, сведения больного об эффективности лечения должны быть критически проанализированы и сопоставлены с объективными данными его обследования.

В анамнезе жизни большое внимание должно быть уделено профессии больного с точки зрения выявления возможных профессиональных вредностей, которые могут привести к профессиональному заболеванию. Применительно к туберкулезу — это медицинские работники, имеющие постоянный контакт с больными, заразными формами или зараженным материалом (мокрота, белье, посуда и др). Важно также указание на контакт с больным туберкулезом, что увеличивает риск заболевания, особенно лиц молодого возраста. Заслуживает внимания также туберкулез у родителей, близких и даже дальних родственников не только с точки зрения возможного контакта, но и с точки зрения наследственной предрасположенности к туберкулезной инфекции.

Указания на перенесенные болезни в прошлом позволяют судить о состоянии здоровья обследуемого на протяжении его жизни. Кроме легочной патологии, могут быть обнаружены различные заболевания внутренних органов, причем некоторые из них часто обусловливают развитие туберкулеза (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно после хирургических вмешательств по этому поводу). Продолжительный прием кортикостероидных препаратов, длительное применение гемодиализа могут также способствовать развитию туберкулеза.

В последние годы доказано, что хронические неспецифические заболевания легких с частым обострением, так же как и метатуберкулезный синдром, множественные очаговые изменения после перенесенного туберкулезного процесса, создают повышенный риск развития туберкулеза и требуют особого внимания к таким лицам. Наличие выраженной клиническои картины какого-либо заболевания может привлечь внимание врача и при недостаточно полном обследований больного в таких случаях туберкулезный процесс в легких может остаться невыясненным.

От изучения анамнеза переходят к детальному расспросу о жалобах больного. Как правило, жалобы (если они есть) составляют как бы часть, раздел анамнеза болезни.

Изучая анамнез, врач может получить весьма ценные данные об интеллекте, коммуникабельности больного, его отношении к имевшимся заболеваниям или развившейся болезни, о том в какой степени он выполнял назначения и рекомендации врача Эти данные необходимы для дальнейшей работы с обследуемым, так как для уточнения диагноза нередко необходимы различные, в том числе инвазивные методы исследования госпитализация, а также разнообразные методы лечения. При удовлетворительном субъективном состоянии порой неоо-ходимо убедить больного в необходимости госпитализации и лечения, а это требует умелого подхода с учетом характера и личностных особенностей пациента.

Физическое исследование (осмотр, перкуссия и аускультация) — обязательные элементы клинического обследования больного У больных малыми формами туберкулеза с ограниченным поражением легких и постепенным развитием заболевания как правило, физическими методами исследования невозможно выявить патологические изменения в легких. При распространенном процессе с интоксикацией и подострым началом болезни могут отмечаться бледность кожи, потливость, тахикардия кашель сухой или с выделением мокроты, кровохарканье При обширной воспалительной реакции в легком соответственно участку поражения отмечается притупление перкуторного звука, лучше выявляемое при тихой перкуссии, жесткое, реже бронхиальное дыхание, влажные хрипы —мелко- и сред-непузырчатые, которые лучше выслушиваются после покашливания реже бывают сухие хрипы на ограниченном пространстве Характерны почти полное отсутствие изменений при свежей диссеминации в легких и, наоборот, более выраженные изменения при инфильтративном воспалении.

При экссудативном плеврите отмечаются притупление перкуторного звука и ослабление дыхания. Менее выражены изменения при серозно-фиброзном плеврите. У таких больных может выслушиваться также шум трения плевры.

Более выраженные изменения могут быть у больных деструктивным туберкулезом легких. На ранних этапах деструктивного процесса можно обнаружить сухие или влажные хрипы в области формирующейся каверны. При хроническом процессе обращают на себя внимание нарастающая асимметрия грудной клетки, фиброторакс: уменьшение объема пораженной половины грудной клетки, отставание ее в акте дыхания, западение над- и подключичных ямок, атрофия мышц. У таких больных возможны потеря массы тела и даже истощение, обуслов-леннные длительной, постоянной интоксикацией или периодическими, но часто повторяющимися вспышками заболевания. За счет фиброза определяется притупление легочного звука, а за счет эмфиземы — коробочный звук при перкуссии. Соответственно меняется и характер дыхания: оно становится жестким и бронхиальным, а над участками эмфиземы — ослабленным. У таких больных, как правило, деформируются бронхи за счет развития цилиндрических или мешотчатых бронхоэктазов, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. При двустороннем процессе, который, как правило, развивается при хроническом диссеминированном туберкулезе, могут со временем быть двусторонний пневмофиброз и эмфизема без выраженной асимметрии грудной клетки.

При осложнениях легочного туберкулеза — легочном кровотечении и аспирационной пневмонии — появляются притупление, жесткое или бронхиальное дыхание, влажные и сухие хрипы в базальных сегментах одного или обоих легких.

Спонтанный пневмоторакс характеризуется резко ослабленным дыханием над соответствующей половиной грудной клетки при наличии одышки, выраженной в разной степени в зависимости от величины коллапса легкого.

При дыхательной недостаточности у больных постепенно развивается цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, а при сердечной недостаточности обнаруживаются признаки декомпенси-рованного легочного сердца, отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени, анасарка. Отечный синдром возникает также при амилоидозе внутренних огранов у ряда больных хроническими формами туберкулеза. Отеки при амилоидозе отличаются стойкостью на терминальном этапе — жидкость накапливается в брюшной полости, развивается анасарка.

Изменение внешнего вида и другие нарушения, выявляемые при физическом исследовании больного, могут быть обусловлены не активным туберкулезным процессом, а его последствиями. Таких лиц обследуют главным образом для определения активности туберкулезных изменений, а также выявления рецидивов туберкулеза. Выраженность изменений зависит от протяженности остаточных явлений излеченного туберкулеза. После излечения ограниченного процесса может остаться лишь за-падение над- и подключичных ямок, смещение трахеи, незначительное отставание соответствующей половины грудной клетки в акте дыхания. Более выраженные изменения в виде одно- или двустороннего пневмофиброза сохраняются после заживления распространенных форм туберкулеза, плеврита с образованием плевральных шварт.

Физическое исследование больного не должно ограничиваться органами дыхания; все органы и системы, доступные этому виду исследования, должны быть изучены доскональным образом. При этом необходимо учитывать, что у больных туберкулезом органов дыхания может быть нарушена функция любого органа и системы; в результате осложненного течения туберкулеза могут возникать изменения сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, эндокринных органов и др.; в процессе лечения туберкулеза также могут нарушаться функции различных органов; туберкулез органов дыхания может комбинироваться с другими заболеваниями с соответствующими клиническими проявлениями.

В настоящее время диагноз не может быть сформулирован без применения рентгенологического метода, прежде всего рентгенографии легких. В некоторых учреждениях и диспансерах, в частности областных, в качестве первого рентгенологического метода исследования применяют крупнокадровую флюорографию. Она может в какой-то степени заменить рентгенограмму, но при наличии патологических изменений флюорогр.амма должна дополняться рентгенограммой. При рентгенологическом исследовании больных с легочной патологией, кроме прямой проекции, нередко используют также боковую и косую проекции; кроме того, должен быть сделан прицельный или увеличенный снимок. Вопрос об этом решает рентгенолог нередко совместно с клиницистом. Следующий метод —исследование мокроты для обнаружения микобактерий туберкулеза. При отсутствии мокроты можно исследовать промывные воды бронхов. Раньше исследовали промывные воды желудка, но самый результативный метод при отсутствии мокроты — исследование промывных вод бронхов. Далеко не всегда микобактерии туберкулеза удается обнаружить при микроскопии, о чем свидетельствуют данные табл. 3.

Результаты исследования мокроты во многом зависят от характера легочных изменений. У 98,9% больных, у которых на рентгенограмме четко определялась каверна, микроскопическое исследование мокроты дало положительный результат у 98,9%. У 41% больных, каверна у которых определялась только на томограмме, обнаружены микобактерии туберкулеза методом микроскопии и у 96% выявлен рост при посеве. В фазе инфильтрации без распада микроскопическим исследованием выявлены микобактерии у 1,9% больных, а методом посева — у 27,5%. Высокая результативность исследования мокроты достигается в том случае, если оно проводится минимум 3 раза.

При первом исследовании у больных с каверной на рентгенограмме микобактерии методом посева обнаружены у 60,9 %, при втором исследовании — у 78,3% и только при 3 посевах рост обнаружен у 96,7%. Еще более четко выражена эта закономерность при менее запущенных процессах: среди больных, у которых каверна определялась на томограмме, после первого исследования рост получен у 41,6%, после второго — у 61,6% и только после третьего посева — у 96% (по данным трех посевов). В группе больных без деструктивных изменений первое исследование выявило рост у 9,8%, второе — у 17% и только посев — у 27% (данные 3 посевов). Но, по-видимому, это еще не предел: если применить 5 посевов, положительных результатов будет больше. Проводить микроскопическое исследование-и посев надо до начала лечения; 3 посева или 3 микроскопии следует провести не на протяжении месяца или 2—3 нед, а в сжатые сроки — в течение 3 дней каждый день, день за днем. Необходимо проверять, какой материал направляется для микроскопического исследования; в частности, результативность исследования зависит от того, направляется ли утренняя порция или мокрота, собранная в течение суток. При сравнительном исследовании утренней и суточной мокроты частота выявления микобактерий методом микроскопии и посева оказалась разной (табл. 4).

Методом микроскопии микобактерии туберкулеза обнаружены у 61,6% больных при исследовании утренней порции мокроты и у 72,6% — суточной. Еще более выражена разница в числе положительных результатов при культуральном исследовании: рост микобактерий при посеве утренней порции был обнаружен у 68,5%) больных и суточной — у 92%.

Следовательно, лучше исследовать суточную порцию мокроты при небольшом ее количестве. Если у больного выделяется большое количество мокроты, нет необходимости собирать ее в течение суток, достаточно и утренней порции.

При исследовании мокроты следует обращать внимание на массивность бактериовыделения. В течение длительного времени этому признаку не придавали важного значения. Лишь в последние годы вновь было доказано, что массивность бактериовыделения имеет большое прогностическое значение. В процессе химиотерапии скудное бактериовыделение прекращается быстрее, чем обильное. Оценка массивности бактериовыделения может производиться по количеству выросших колоний на плотной питательной среде, однако этот метод является ретроспективным. Поэтому в клинике большее значение имеет метод количественной оценки массивности бактериовыделения по данным микроскопии. Этот метод впервые был предложен Gaffky, а затем модифицирован Steenken; неудобство его состоит в том, что массивность бактериовыделения оценивалась по шкале, содержащей 10 критериев. Мы совместно с Ю. П. Афанасьевой и В. И. Кузнецовой значительно упростили методику оценки массивности бактериовыделения и разработали новые критерии, согласно которым количество выделяемых микобактерий туберкулеза оценивается как обильное, умеренное и скудное (табл.5).

Дальнейшие исследования, проведенные в бактериологической лаборатории Центрального научно-исследовательского института туберкулеза МЗ и позволили внести дополнения и изменения в указанную схему, вследствие чего результаты микроскопического исследования мокроты и ее посева стали еще ближе. В соответствии с внесенными модификациями предлагаются следующие критерии оценки массивности бактериовыделения, носящие более точный и универсальный характер для всех форм туберкулеза:

  • 1) отрицательной бактериоскопии дозированного мазка соответствует рост до 20 колоний (или отсутствие роста);
  • 2) бактериоскопии от 1 до 9 микобактерий в 100 полях зрения или менее 4—5 микобактерий в препарате (число Гаффки I) соответствует рост до 100 колоний;
  • 3) бактериоскопии от 10 до 100 микобактерий в 100 полях зрения (число Гаффки II) соответствует рост более 100 колоний или сплошной;
  • 4) бактериоскопии более 100 микобактерий в 100 полях зрения (число Гаффки III и более) соответствует рост более 100 колоний или сплошной.

Эта схема значительно проще и в то же время более точно» отражает количественные соотношения бактериальной популяции при микроскопическом исследовании и посеве. Она основывается главным образом на данных микроскопического исследования, что позволяет использовать эти данные в клинических условиях не ретроспективно, а по ходу туберкулезного процесса, в частности при лечении больных химиопрепаратами.

При наличии микобактерий, обнаруженных культуральным методом, в обязательном порядке определяют их лекарственную чувствительность к химиопрепаратам. Особое значение это исследование имеет при обильном бактериовыделении как. у впервые выявленных больных, так и у больных, ранее лечившихся туберкулостатическими средствами. Определение лекарственной чувствительности микобактерий — важный прогностический показатель при проведении химиотерапии, а также один из основных критериев эффективности проводимых мер по лечению больных туберкулезом.

Следующий метод, входящий в обязательный диагносичес-кий минимум, — туберкулиновая проба, которая в настоящее время применяется в виде внутрикожного теста с введением 2 ТЕ стандартного туберкулина PPD или в виде градуированной кожной пробы с различными разведениями туберкулина. В ОДМ входит также клинический анализ крови и мочи. Эти анализы, естественно, не обладают специфическими признаками, типичными только для туберкулеза, однако в сочетании с другими данными они имеют большое значение как для установления диагноза, так и для проведения лечения и контроля за влиянием противотуберкулезных средств на организм больного.

Основные особенности сбора анамнеза у больного туберкулезом — часть 1

1. Паспортные данные:
мужчины болеют туберкулезом чаще женщин в соотношении 3:1; у детей и подростков в основном болезнь протекает по первичному типу; у пожилых течение болезни имеет ряд существенных особенностей, которые надо знать во избежании диагностических ошибок: более выражен бронхо – легочный синдром (маска хронического бронхита и эмфиземы); в ряде случаев более острое течение (маска пневмонии); изредка процесс протекает по типу первичного туберкулеза. Играет роль место жительства: сельские жители болеют туберкулезом чаще городских.

2. Анамнез жизни:
необходимо выяснить болели ли туберкулезом родители и ближайшие кровные родственники (генетическая предрасположенность). Имеется ряд факторов, усиливающих риск заболеваемости туберкулезом. Так выглядит шкала социальных групп по мере снижения опасности: из мест заключения, работники сельского хозяйства, работники промышленных предприятий, коммерсанты, служащие, работники интеллектуального труда, работники аппарата управления. Важную роль играют неблагоприятные условия труда: проффесианальные вредности, частые нервные стрессы, частые командировки, переохлаждения. Не меньшее значение имеют неблагоприятные бытовые условия: голодание, авитаминоз, плохие жилищные условия, частая смена жительства, отсутствие семьи. Наличие ряда заболеваний увеличивает риск заболеть туберкулезом. Эти нозологии имеют 2 общие черты: хроничность течения и заметное снижение клеточного звена иммунитета; к ним в первую очередь относятся: ВИЧ-инфицирование, но особенно СПИД; ХНЗЛ, сахарный диабет, силикоз, психические заболевания при длительном постельном режиме; алкоголизм, наркомания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Способствуют возникновению туберкулеза некоторые виды лечения: облучение рентгеновскими лучами, использование цитостатических средств и кортикостероидных гормонов катаболического действия. Большой риск несет беременность и особенно послеродовой период. Определенная опасность связана с производством аборта.

3. Анамнез болезни:
в этой части анамнеза во фтизиатрии важно выделить следующую узловую информацию:

3.1. Наличие контакта с больным бацилловыделителем. Новейшими исследованиями по методу молекулярной эпидемиологии установлено, что экзогенная реинфекция имеет решающее значение не только в патогенезе первичного туберкулеза, но и во многом определяет механизмы вторичного процесса. Получение информации об источнике заражения позволяет:
а) облегчить дифференциальную диагностику;
б) сориентироваться в сроках начала болезни;
в) иногда получить важнейшую информацию о лекарственной устойчивости МБТ.

Давно известно, что заболеваемость в туберкулезных очагах выше заболеваемости в популяции в 4—6 раз. Имеют значение и кратковременные случайные контакты (infectio minima).

3.2. Надо тщательно выяснить, не болел ли пациент в детстве и юности туберкулезом. При этом человек может не знать об этом; поэтому надо выяснить не было ли перенесенных:
а) плеврита
б) наружных лимфоаденитов
в) параспецифических реакций: узловатая эритема, кератоконъюнктивиты и блефариты, кожные туберкулиды; кроме того, надо выяснить: были ли частые «гриппы» и повторные пневмонии; были ли периоды «неясных» лихорадок; был ли раньше упорный кашель длительностью 10 дней и более.

3.3. О характере начала заболевания в динамике.
Следует четко знать, что туберкулез часто длительно протекает инапперцептно (не ощущается больным); при обращении к врачу в большинстве случаев фиксируется постепенное начало болезни с относительно медленным нарастанием синдрома интоксикации, и если при этом не начать лечение, происходит переход в подострое течение (интоксикация средней выраженности с большой субфебрильной или фебрильной температурой). Нередко туберкулез диагносцируется на фоне подострого состояния (при этом часто приходится проводить дифференциальную диагностику с пневмониями). Только в 20% туберкулез выявляется на фоне острого течения (состояния): резко выраженная интоксикация с фебрильной температурой, ознобами, «проливными» потами и слабостью вплоть до адинамии (остро прогрессирующие формы туберкулеза, казеозная пневмония, милиарные процессы). Однако при тщательно собранном анамнезе всегда выявляется в той или иной степени продолжительности продромальный период. Надо помнить, что туберкулез никогда клинически не появляется как «гром среди ясного неба» (всегда бывает продрома, хотя бы короткая по времени).

3.4. Ретроспективная информация о результатах предыдущих рентгенологических исследований динамики туберкулиновых проб: эти данные часто представляют чрезвычайный интерес, решающие в трудных случаях диагностическую проблему.

Туберкулез может поразить любую гистологическую структуру. В подавляющем большинстве поражаются легкие, что объясняется тем, что этот орган является входными воротами инфекции и аэробной сущностью микобактерий туберкулеза.

Читайте также:  Симптомы, диагностика и лечение подкожной эмфиземы
Добавить комментарий