Нозокомиальная пневмония: российские национальные рекомендации

Нозокомиальная пневмония: российские национальные рекомендации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

от 18 января 2018 года N СЭД-34-01-06-25

Об утверждении Методических рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)

В целях улучшения организации оказания медицинской помощи больным с пневмонией приказываю:

1. Утвердить прилагаемые Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (далее – Методические рекомендации).

2. Главным врачам медицинских организаций Пермского края независимо от форм собственности организовать оказание медицинской помощи больным пневмонией в соответствии с утвержденными Методическими рекомендациями.

3. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Пермского края К.Б.Шипигузова

Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)

УТВЕРЖДЕНЫ
Приказом
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18.01.2018 N СЭД-34-01-06-25

Пневмония

Возрастная категория: взрослое население.

Условия оказания медицинской помощи: поликлиника, круглосуточный стационар, дневной стационар (терапевтический, пульмонологический, инфекционный профиль).

Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.

Внебольничная пневмония – острое заболевание, которое возникло во внебольничных условиях (вне стационара или после 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов после поступления в стационар, или развившееся у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения >= 14 суток) и сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка; кашель; выделение мокроты, возможно гнойной; боль в груди и одышка) и рентгенологическими признаками “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония – пневмония, развивающаяся у пациентов не ранее 48 часов с момента госпитализации при условии исключения инфекций, которые в момент поступления в стационар находились в инкубационном периоде. С учетом сроков развития, тяжести течения, наличия или отсутствия факторов риска полирезистентных возбудителей госпитальную пневмонию разделяют на раннюю и позднюю. Ранняя госпитальная пневмония возникает в течение первых 5 дней с момента госпитализации, вызывается возбудителями, чувствительными к традиционным антибиотикам, имеет более благоприятный прогноз. Поздняя развивается не ранее 6-го дня госпитализации, характеризуется высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом.

По течению: острое – длительностью до 4 недель, затяжное – длительностью более 4 недель.

Диагноз пневмонии является установленным при наличии у больного:

1. Рентгенологически подтвержденной “свежей” очаговой инфильтрации легочной ткани.

2. Не меньше 2 клинических признаков из нижеперечисленных:

– острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C;

– кашель с выделением мокроты;

– физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации);

– в общем анализе крови лейкоцитоз (больше 10 x 109/л при норме 4-9 x 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (больше 10% при норме 1-6%).

При отсутствии или невозможности получения рентгенологического подтверждения наличия очаговой инфильтрации в легких диагноз пневмонии является неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания устанавливают с учетом данных эпидемиологического анамнеза (острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C), жалоб больного (кашель с выделением мокроты) и выявленных у пациента соответствующих физикальных признаков (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации). Предположение о наличии пневмонии маловероятно у больных с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, выделение мокроты и/или боль в груди при отсутствии физикальных признаков и невозможности проведения рентген-исследования органов грудной клетки.

Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и осложнений:

1. Нетяжелые пневмонии.

2. Тяжелые пневмонии – при наличии хотя бы одного критерия – клинические: острая дыхательная недостаточность (ЧДД > 30 в мин., SaO2 0,18 ммоль/л, мочевина > 15 ммоль/л).

Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (J13)

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (J14)

Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) (J15.1)

Пневмония, вызванная стафилококком (J15.2)

Пневмония, вызванная стрептококком группы В (J15.3)

Пневмония, вызванная другими стрептококками (J15.4)

Пневмония, вызванная Escherichia coli (J15.5)

Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями (J15.6)

Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Другие бактериальные пневмонии (J15.8)

Бактериальная пневмония неуточненная (J15.9)

Пневмония, вызванная хламидиями (J16.0)

Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями (J16.8)

Бронхопневмония неуточненная (J18.0)

Долевая пневмония неуточненная (J18.1)

Гипостатическая пневмония неуточненная (J18.2)

Другая пневмония, возбудитель не уточнен (J18.8)

Пневмония неуточненная (J18.9)

Показания для госпитализации:

– Возраст старше 60 лет.

– Тяжесть состояния: любой из четырех признаков:

– САД менее 90 мм рт. ст., ДАД менее 60 мм рт. ст.;

– Sp02 – Многодолевое поражение легких.

– Тяжелые сопутствующие заболевания.

– Отсутствие у больных с легочным инфильтратом ответа на стартовую АБТ в течение 48 ч.

– Плохие социальные условия.

Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии (реанимации): наличие у больных не менее трех “малых” или одного “большого” критерия

– частота дыхания 30 в 1 мин. и больше;

– Sa02 меньше 90% (по данным пульсоксиметрии), парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (далее – Ра02) ниже 60 мм рт. ст.;

– САД ниже 90 мм рт. ст.;

– двустороннее или многодолевое поражение легких, полости распада, плевральный выпот

– потребность в проведении ИВЛ

– быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких – увеличение размеров инфильтрации больше чем на 50% на протяжении ближайших 2 суток;

– септический шок или необходимость введения вазопрессоров на протяжении 4 ч. и более;

– острая почечная недостаточность (количество мочи меньше 80 мл за 4 ч., или уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,18 ммоль/л, или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л (азот мочевины = мочевина (ммоль/л) / 2,14) при отсутствии хронической почечной недостаточности)

Нозокомиальная пневмония у взрослых. Чучалин А.Г

Российское респираторное общество (РРО)

Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР)

Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ)

Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов Российское общество патологоанатомов

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ у ВЗРОСЛЫХ

РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 1

7/17/09 11:00:55 AM

Академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин, чл.-корр. РАМН, профессор Б.Р. Гельфанд.

Профессор С.Н. Авдеев, доцент Д.Н. Проценко.

АвдеевСергейНиколаевич — д.м.н., профессор, заведующий клиническим отделом НИИ пульмонологии Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) России, Москва.

Белобородов Владимир Борисович —

д.м.н., профессор, кафедра инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования, Москва.

Белоцерковский Борис Зиновьевич —

к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, заведующий отделением анестезиологии и реанимации Главной клинической больницы Московского Патриархата.

Галстян Геннадий Мартинович — д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения реанимации Гематологического научного центра РАМН, Москва.

Гельфанд Борис Романович — чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного

медицинского университета, вицепрезидент РАСХИ, Москва.

Дехнич Андрей Владимирович — к.м.н., заместитель директора по науке НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии.

Климко Николай Николаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии

и иммунологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, член правления МАКМАХ, Санкт-Петербург.

Козлов Роман Сергеевич — д.м.н., профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, президент МАКМАХ.

ЛевитАлександрЛьвович — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии

и реаниматологии ФПКиПП Уральской государственной медицинской академии, заведующий отделением анестезиологии

и реанимации Свердловской областной клинической больницы № 1, Главный анестезиолог-реаниматолог Свердловской области, Екатеринбург.

Мишнёв Олеко Дмитриевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Российского государственного медицинского университета, главный научный сотрудник отдела патологической анатомии Института хирургии имени А.В. Вишневского, Главный патологоанатом Минздравсоцразвития России, первый вице-президент Российского общества патологоанатомов, Москва.

nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 3

7/17/09 11:00:55 AM

Полушин Юрий Сергеевич — д.м.н., профессор, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии Военномедицинской академии им. С.М. Кирова, Главный анестезиолог Министерства обороны Российской Федерации, президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», СанктПетербург.

Проценко Денис Николаевич — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии Городской клинической больницы № 7 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Решедько Галина Константиновна — д.м.н., профессор, старший научный сотрудник НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии.

РудновВладимирАлександрович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, вице-президент МАКМАХ, Главный анестезиолог-реаниматолог Екатеринбурга.

Сидоренко Cергей Владимирович — д.м.н., профессор кафедры микробиологии и клинической химиотерапии Российской академии последипломного образования, вице-президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, Москва.

Синопальников Александр Игоревич —

д.м.н., профессор, начальник кафедры пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, вице-президент МАКМАХ, Москва.

Чучалин Александр Григорьевич —

академик РАМН, д.м.н., профессор, директор НИИ пульмонологии ФМБА России, заведующий кафедрой госпитальной терапии Российского государственного медицинского университета, Главный терапевт Минздравсоцразвития России, президент Российского респираторного общества, Москва.

Щёголев Александр Иванович — д.м.н., профессор, заведующий отделом патологической анатомии Института хирургии имени А.В. Вишневского, профессор кафедры патологической анатомии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва.

Яковлев Сергей Владимирович — д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, вице-президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, Москва.

Ярошецкий Андрей Игоревич — к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог Городской клинической больницы № 7 Департамента здравоохранения г. Москвы.

nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 4

7/17/09 11:00:56 AM

Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Определение и классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Б.Р. Гельфанд, Ю.С. Полушин, В.А. Руднов, А.Г. Чучалин

А.Л. Левит, С.Н. Авдеев, В.А. Руднов, А.Г. Чучалин

Факторы риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Б.З. Белоцерковский, Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий

Патогенез и клинико-диагностические критерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Г.М. Галстян, Б.Р. Гельфанд, О.Д. Мишнёв, В.А. Руднов, А.И. Синопальников, А.Г. Чучалин

Этиология и чувствительность возбудителей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

В.Б. Белобородов, А.В. Дехнич, Р.С. Козлов, Г.К. Решедько , С.В. Сидоренко

Антимикробная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

В.Б. Белобородов, Н.Н. Климко, Р.С. Козлов, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев

Неантимикробная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

С.Н. Авдеев, А.Л. Левит, Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий

Б.З. Белоцерковский, Г.М. Галстян, В.А. Руднов

Патологическая анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

О.Д. Мишнёв, А.И. Щёголев

nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 5

7/17/09 11:00:56 AM

— острое повреждение лёгких

и интенсивной терапии

Читайте также:  Симптомы, диагностика и лечение микоплазменной пневмонии

— вентиляция в положении

APACHE II– шкала оценки острых и хрони-

ческих функциональных изме-

— клиническая шкала оценки

— нижние дыхательные пути

— фракция кислорода во вдыхае-

— парциальное напряжение кис-

лорода в артериальной крови,

связанная с искусственной

nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 6

7/17/09 11:00:56 AM

Нозокомиальная пневмония (НП) является одним из наиболее часто встречающихся в стационаре инфекционных заболеваний и самым частым — у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Клинические и экономические последствия НП очень значимы, особенно для больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

В 2006 году в России было зарегистрировано 25 852 случая НП, показатель заболеваемости составил 0,8 на 1000 больных. В США в этот же период было зарегистрировано 2 млн больных НП, из которых 88 000 умерли.

В целом в нашей стране за последние пять лет не произошло позитивных изменений в работе по учёту и регистрации НП. Регистрация заболеваемости в большинстве лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) остаётся на низком уровне, вместе с тем, по данным Роспотребнадзора, НП в России ежегодно переносят до 8% пациентов, или 2 млн человек.

В настоящих рекомендациях представлена информация о начальной оценке и ведении взрослых пациентов с НП. Основными движущими силами для разработки данных рекомендаций стали рост резистентности возбудителей НП, приведший к необходимости пересмотра существовавших подходов к выбору эмпирической антибактериальной терапии, а также понимание того, что избыточное применение антимикробных препаратов является одним из главных факторов, способствующих росту резистентности микроорганизмов.

Представленные алгоритмы терапии исходят из наиболее вероятной чувствительности преобладающих возбудителей, и предложенные режимы, как правило, являются достаточными при выборе эмпирической терапии НП. Однако при адаптации данных рекомендаций к конкретному отделению следует учитывать особенности этиологии и резистентности основных возбудителей НП в различных стационарах.

В основу настоящих рекомендаций легли два документа: рекомендации по диагностике, лечению и профилактике НП, принятые в 2005 году Российским респираторным обществом (РРО), Межрегиональной ассоциацией клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

и Федерацией анестезиологов и реаниматологов (ФАР) России [1], и методические рекомендации по НП в хирургии, принятые Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) в 2003 году [2].

В подготовке настоящих рекомендаций принимали участие специалисты,

Проект протокола ведения больных нозокомиальной пневмонией у взрослых в условиях стационара

Полный текст:

Аннотация

Нозокомиальная (госпитальная) пневмония является одной из наиболее распространенных внутрибольничных инфекций, утяжеляющих течение основного заболевания и приводящих к летальному исходу. В 2016 г. издана переработанная и дополненная версия Российских национальных рекомендаций «Нозокомиальная пневмония у взрослых», в которой систематизированы новые методы диагностики, профилактики и лечения госпитальной пневмонии. Международная ассоциация клинических фармакологов и фармацевтов представила новые сведения по эпидемиологии госпитальных инфекций, их чувствительности к антибактериальной терапии, дозам и режимам введения. Настоящий протокол ведения больных с нозокомиальной пневмонией основан на этих современных рекомендациях, признанных на международном уровне. Он представлен в виде алгоритмов действия врача при подозрении на нозокомиальную пневмонию и таблиц по тактике лечения, позволяющих систематизировать данные анамнеза, клинико-функционального обследования, микробиологических исследований, разработать оптимальную схему эмпирической стартовой терапии, а при необходимости провести ее коррекцию после получения результатов микробиологического исследования. Проект предназначен для врачей терапевтических отделений, отделений реанимации и терапии, ординаторов и интернов. Скорейшее внедрение в практику алгоритма ведения больных нозокомиальной пневмонией с указанием доз вводимых препаратов позволит врачам снизить смертность и повысить качество медицинской помощи.

Ключевые слова

Об авторах

канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2

119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2

д-р мед. наук, профессор, кафедра фтизиатрии и пульмонологии

начальник отдела науки

127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 2

119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2

д-р мед. наук, профессор, кафедра госпитальной терапии № 2

119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2

д-р мед. наук, профессор, кафедра фтизиатрии и пульмонологии

127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

д-р мед. наук, ассистент, кафедра общей врачебной практики и поликлинической терапии

634050, г. Томск, Московский тракт, 2

канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2

119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2

канд. мед. наук, врач клинический фармаколог

129336, г. Москва, ул. Стартовая, 4

зам. главного врача по лечебной части

107150, г. Москва, ул. Лосиноостровская, 39

Список литературы

1. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации; под. ред. Гельфанда Б.Р. М.: Медицинское информационное агентство, 2016: 175.

2. Пульмонология: национальное руководство; под ред. Чучалина А.Г. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009: 766–790.

3. Руководство по респираторной медицине; под ред. Авдеева С.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013: 419–457.

4. Методические указания МУ 4.2.2039–05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории».

5. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов дыхания // Атмосфера. Пульмонология и Аллергология. 2003; 3: 11–15.

6. Huaman M.A., Diaz-Kuan A., Hegab S., Brar I., Kaatz S. CURB-65 and SMRT-CO in the prediction of early transfers to the intensive care unit among patients with community-acquired pneumonia initially admitted to a general ward // J. Hosp. Med. 2011; 6 (9): 513–518. DOI: 10.1002/jhm.92.

7. Cunha B.A., Brush J.L. Nosocomial and Healthcare-Associated Pneumonia. 2015; Updated. http://emedicine.medscape.com/article/234753-overview#a1.

8. Klompas M. et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals // Infection Control and Hospital Epidemiol. 2014; 35 (8): 915–936. DOI: 10.1086/677144.

9. Эпидемиологические наблюдения за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации. М.: 2014: 58.

10. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Методические рекомендации; под ред. Яковлева С.В. и др. М., 2016: 98.

11. A Guide to infection control in the hospital. An official publication of the International Society for Infectious Diseases; eds. G. Berman, M. Stevens, M.B. Edmond, R.P. Wenzel. 5nd ed. Boston: MA, USA, 2014.

12. Taylor J.K., Fleming G.B., Singanayagam A. Risk factors for aspiration in community-acquired pneumonia: analysis of a hospitalized UK cohort // Am. J. Med. 2013; 126: 995. DOI: 0.1016/j.amjmed.

13. Shan J., Chen H.L., Zhu J.H. Diagnostic Accuracy of clinical pulmonary infection score for ventilator-associated Pneumonia: A Meta-analysis // Respir. Care. 2011; 56 (8): 1087–1094. DOI: 10.4187/respcare.01097.

14. Magret M., Lisboa T., Martin-Loeches I. Bacteremia is an independent risk factor for mortality in nosocomial pneumonia: a prospective and observational multicenter study // Crit. Care. 2011; 15 (R62): 26. DOI: 10.1186/ cc10036.

15. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Российские рекомендации; под. ред. Климко Н.Н. М.: Фармтек, 2015: 96.

Для цитирования:

Карнаушкина М.А., Малявин А.Г., Дворецкий Л.И., Яковлев С.В., Бабак С.Л., Федосенко С.В., Суворова М.П., Разгуляева Н.Ф., Арутюнова А.Б. Проект протокола ведения больных нозокомиальной пневмонией у взрослых в условиях стационара. Бюллетень сибирской медицины. 2017;16(2):60-70. https://doi.org/10.20538/1682-0363-2017-2-60-70

For citation:

Karnaushkina M.A., Maliavin A.G., Dvoretckiy L.I., Yakovlev S.V., Babak S.L., Fedosenko S.V., Suvorova M.P., Razgulyeva N.F., Arutyunova A.B. Current project of management guidelines of the patients with nosocomial pneumonia in adults. Bulletin of Siberian Medicine. 2017;16(2):60-70. (In Russ.) https://doi.org/10.20538/1682-0363-2017-2-60-70


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Нозокомиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония

Внутрибольничными пневмониями называются воспалительные заболевания легких с поражением альвеол, которые возникают спустя двое и более суток после госпитализации больного. При этом главную роль в установлении этого диагноза играет исключение инфицирования вне стационара и отсутствие признаков инкубационного периода на момент поступления в лечебное учреждение. Таким образом, нозокомиальная пневмония – воспаление легких, приобретенное в период нахождения больного в пределах лечебного учреждения.

Согласно данным медицинской статистики, внутрибольничная пневмония возникает у 1% стационарных больных, при этом около 40% из них – пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии.

Причины внутрибольничной пневмонии

Эта разновидность пневмонии является трудно излечимой, поскольку внутрибольничная инфекция чрезвычайно устойчива к стандартной антибиотикотерапии. Госпитальная пневмония протекает со своими особенностями и требует специфического лечения.

Этиология (причина) внутрибольничных пневмоний специфична и часто зависит от отделения, в которое был госпитализирован больной:

  • В реанимационных отделениях (особенно при применении аппарата искусственной вентиляции легких) – стрептококки, энтеробактерии, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, синегнойная палочка;
  • В пульмонологических отделениях – синегнойная палочка, энтерококки, клебсиелла;
  • В урологических стационарах – кишечная палочка, протей, энтерококки;
  • В отделениях хирургии – золотистый стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка;
  • В гематологии – кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка;
  • В дерматовенерологических стационарах – золотистый стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.

Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения нозокомиальной пневмонии являются синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

К факторам, способствующим развитию внутригоспитальной пневмонии, относятся:

  • аспирация (вдыхание) содержимого желудка (в бессознательном состоянии или коме);
  • наличие хронического очага инфекции в организме больного;
  • сердечная недостаточность, которая приводит к застою крови в малом круге кровообращения;
  • хронические обструктивные заболевания органов дыхания (хронические обструктивные бронхиты, эмфизема, бронхиальная астма);
  • работа во вредных условиях (профессиональные вредности);
  • неблагоприятная экологическая ситуация (проживание в крупных промышленных центрах, вблизи рудных и угольных шахт);
  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • хронические заболевания носоглотки и околоносовых пазух;
  • аномалии развития дыхательной системы;
  • состояния иммунодефицита (врожденного или приобретенного);
  • истощение;
  • послеоперационный период;
  • длительный постельный режим (вследствие инвалидности, после травм, операций);
  • пожилой возраст.

Вероятность заболевания внутрибольничной пневмонией возрастает после лечения антибиотиками в течение последних трех месяцев перед госпитализацией.

Антибиотикотерапия ослабляет иммунную систему организма, поскольку, борясь с возбудителями инфекционных болезней, антибактериальные препараты подавляют и те бактерии, которые являются для человеческого организма нормальной микрофлорой.

При поступлении в лечебное учреждение кожные покровы и слизистые пациента на фоне ослабленного местного и общего иммунитета мгновенно заселяются внутрибольничной инфекцией, устойчивой к наиболее употребляемым антибиотикам и дезинфицирующим средствам.

Чаще всего возникает больничная пневмония, вызванная комбинацией разнообразных возбудителей.

Виды патологии и особенности клинической картины недуга

В зависимости от времени, которое прошло с момента госпитализации пациента, различают раннюю и позднюю пневмонии, которые отличаются клиническим течением и, соответственно, тактикой лечения:

Читайте также:  Как лечить пневмонию при раке легких у детей и взрослых

    Ранняя нозокомиальная пневмония. Возникает она в течение первых пяти дней после госпитализации больного. Это более легкая форма воспаления легких, которая вызывается, как правило, возбудителями, чувствительными к агрессивным антибиотикам: золотистым стафилококком, стрептококком, энтеробактериями, гемофильной палочкой.

Поздняя нозокомиальная пневмония, которая развивается спустя 5 дней после находжения пациента на стационарном лечении. Возбудителями такой формы пневмонии являются антибиотикоустойчивые штаммы микроорганизмов и их ассоциации: синегнойная палочка, ацинетобактериями, устойчивыми штаммами золотистого стафилококка.

Такая пневмония имеет менее благоприятный прогноз, чем ранняя.

Внутрибольничная пневмония клинически отличается тяжелым течением. Диагноз госпитальной пневмонии устанавливается на основании легочных и внелегочных проявлений, которые являются признаками поражения легких и интоксикации организма:

Легочные проявления: кашель, мокрота (отсутствие или обильное выделение гнойной мокроты), боли в грудной клетке, выраженная одышка, учащенное и поверхностное дыхание.

Присутствуют физикальные признаки, такие как: укорочение (притупление) перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, крепитация при прослушивании фонендоскопом области воспаления, шум трения плевры, выделение большого количества мокроты с большим количеством гноя.

  • Внелегочные проявления: повышение температуры тела до 38,5°С и выше, общая слабость, потливость, головные боли, нарушение сознания, ухудшение аппетита.
  • Часто подобные симптомы возникают и при других острых заболеваниях (тромбоэмболии легочной артерии, ателектазах, туберкулезе, абсцессе, раке, отеке легких), поэтому для постановки диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования:

    1. Микроскопического анализа мокроты или промывных вод бронхов.
    2. Микробиологической диагностики мокроты, которую необходимо проводить до начала антибиотикотерапии.
    3. Общего анализа крови.
    4. Определения газового состава крови.
    5. Биохимического анализа крови.
    6. Общего анализа мочи.
    7. Рентгенологического обследования органов грудной клетки в двух проекциях.
    8. Компьютерной томографии.

    Перечень дополнительных методов исследования может быть значительно увеличен. Его объем зависит от анамнеза, фонового заболевания пациента и его состояния.

    Лечение госпитальных пневмоний

    Тактика лечения нозокомиальных пневмоний зависит от вида возбудителя. В лечении внутригоспитальных воспалений легких различают эмпирическую (по Национальным рекомендациям) и этиотропную (по виду возбудителя) антибиотикотерапию.

    Этиотропная терапия является более эффективной и целенаправленной, однако назначается она на основании данных лабораторных исследований отобранного материала (мокроты, крови).

    Результаты микробиологических исследований можно получить не ранее пятого дня после отбора материала. Чтобы не терять драгоценное время, на этот период больному назначаются антибиотики широкого спектра действия. При эмпирическом назначении антибактериальных препаратов учитывают специализацию отделения, чтобы учесть возможный спектр микроорганизмов, которые являются устойчивыми к тем или иным антибиотикам.

    Адекватная эмпирическая антимикробная терапия является тем необходимым условием, которое достоверно приводит к снижению смертности среди больных госпитальной пневмонией и уменьшению продолжительности пребывания в лечебном учреждении.

    Первую дозу антибиотиков при подозрении на нозокомиальную пневмонию необходимо давать пациенту только после отбора материала для микробиологического исследования, поскольку отбор материала после введения антибиотика может привести к искажению результатов анализов.

    Для согласованности лечения внутрибольничной пневмонии на общегосударственном уровне разработаны и внедрены в клиническую практику Национальные рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии, в которых приведены антимикробные препараты, их комбинации и дозировки, которые применяются для эмпирической антибиотикотерапии (с учетом вероятного возбудителя и его антибиотикочувствительности).

    После получения результатов микробиологического исследования назначается этиотропная терапия, которая учитывает особенности возбудителя, или проводится коррекция дозы эмпирического антибиотика. Замена препаратов или их комбинаций, а также коррекция их дозировки не проводится, если на фоне эмпирической терапии отмечается улучшение состояния пациента.

    Выбор препарата также во многом зависит от исходного состояния пациента, его фоновых патологий, а также состояния почек и печени, через которые происходит выведение препарата из организма больного.

    Параллельно с антибиотикотерапией больному с внутрибольничной пневмонией согласно Национальным рекомендациям в комплексной терапии назначаются:

    1. Антитромботическая терапия (Гепарин, Фраксипарин, Клексан) – для профилактики тромбозов глубоких вен ног.
    2. Бинтование ног эластичными бинтами или ношение медицинского компрессионного белья – пациентам с повышенным риском тромбообразования.
    3. Сукральфат – для профилактики стрессовых желудочных кровотечений у тяжелых больных, получающих внутривенное питание.
    4. Неинвазивная вентиляция легких — при обнаружении умеренной гипоксемии (пониженного содержания кислорода в крови).
    5. Внутривенные иммуноглобулины – при пневмонии на фоне сепсиса и септического шока.

    В тяжелых случаях пациентам с внутрибольничной пневмонией назначается искусственная вентиляция легких, показаниями к которой являются:

    • отсутствие самостоятельного дыхания;
    • проведение сердечно-легочной реанимации;
    • патологические типы дыхания;
    • коматозное состояние;
    • устойчивая гипоксемия или ее нарастание;
    • выраженное учащение дыхания (свыше 40 дыхательных движений в минуту);
    • высокий риск заброса желудочного содержимого в трахею;
    • снижение парциального давления кислорода в крови менее 200 мм ртутного столба.

    Профилактика внутрибольничной пневмонии заключается в следующем:

    • строгом соблюдении санитарно-гигиенических правил в лечебно-профилактических учреждениях;
    • тщательной обработке рук персонала перед манипуляциями с больным или стерильным материалом;
    • регулярной смене дезинфицирующих средств, используемых для санитарной обработки и дезинфекции помещений лечебных учреждений;
    • раннем восстановлении двигательной активности пациентов после операций;
    • стимуляция откашливания и глубокого дыхания после операций;
    • предупреждении заброса желудочного содержимого в дыхательные пути;
    • ограничении использования аппаратов искусственной вентиляции легких и бронхоскопических манипуляций.

    Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет 20-50%. При этом высокая смертность отмечается в палатах реанимации и интенсивной терапии. Больничная пневмония с большим трудом поддается лечению, поэтому развитие заболевания лучше предотвратить, чем лечить.

    Госпитальные пневмонии

    *Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Читайте в новом номере

    Российский государственный медицинский университет

    Госпитальная (нозокомиальная) пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубационном периоде.

    Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций. Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70%, но непосредственной причиной смерти больного пневмония является в 30–50% случаев, когда инфекция является основной причиной летального исхода.

    Сложности, с которыми встречается врач в практической работе, начинаются с эпидемиологии: госпитальные пневмонии не относятся к заболеваниям, требующим регистрации и соответственно точной статистики нет. Предполагается, что госпитальная пневмония встречается в 5–10 случаев на 1000 госпитализированных и до 30–100 на 1000 больных при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Каждый день пребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении вентиляционного пособия увеличивает риск развития госпитальной пневмонии на 1–3%. Сложности проблемы находят свое отражение и в классификации пневмоний, когда один из ведущих патогенетических механизмов – аспирация, рассматриваемый и при госпитальных, и при негоспитальных пневмониях в разделах патогенеза, выносится в название отдельной рубрики “аспирационные пневмонии”.

    Продолжаются интенсивные микробилогические исследования по определению специфичности и чувствительности различных методов в этиологической диагностике госпитальных пневмоний. Дифференциальная диагностика сложна, диагностический ряд включает в первую очередь неинфекционные поражения легких: тромбозы и эмболии легочной артерии, острый респираторный дистресс-синдром, ателектаз, аллергические поражения легких, включая и лекарственные, застойную сердечную недостаточность. Лечебные проблемы связаны с трудностями этиологической диагностики и возрастающей полирезистентностью возбудителей госпитальных инфекций.

    Микробный спектр возбудителей госпитальных пневмоний разнообразен и включает грамположительную и грамотрицательную флору и анаэробы (табл.1). Привычно выделяют флору, характерную для ранних (до 5 сут) и поздних (после 5 сут) госпитальных пневмоний. В первом случае возбудители характерны для внебольничных пневмоний, во втором флора меняется на внутрибольничную. Таким образом, заболевшие в стационаре в ранние сроки госпитализации лечатся как пациенты с внебольничными пневмониями. К возбудителям ранних пневмоний, вызываемых грамположительной флорой, относят пневмококк (5–20%), источником которого могут быть другие пациенты (с воздушно-капельным путем передачи), а также сам пациент с источником инфекции в верхних дыхательных путях (аспирационный путь). H. influezae тоже вызывает ранние пневмонии, относится к грамотрицательным микроорганизмам, встречается у курильщиков и больных хроническим бронхитом.

    Поздние пневмонии, вызываемые микроорганизмами из грамотрицательной группы, встречаются в 20–60% случаев госпитальной пневмонии, и лечение больных при этом составляет основные трудности. Основные возбудители – синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер. Грамположительная группа представлена золотистым стафилококком, частота встречаемости которого достигает 20–40%. В нижние дыхательные пути эти микроорганизмы попадают или из эндогенных источников, или от других пациентов и медицинского персонала, при интубации, постановке назогастральных катетеров и через медицинский инструментарий и приборы.

    Как при ранних, так и при поздних госпитальных пневмониях, встречаются анаэробы (0–35%) и L. рneumophila (0–10%) из эндогенных источников, водопроводной воды, кондиционеров. M. tuberculosis встречается менее чем в 1%, и в основном это или эндогенная инфекция, или инфекция, передаваемая от бацилловыделителя. Из многочисленных вирусов значение для развития пневмонии придается вирусам гриппа и респираторно-синцитиальному вирусу (менее 1%). Заражение происходит в основном от пациентов и персонала. Аспергиллы и кандиды встречаются менее чем в 1%. Заражаются за счет эндогенного источника или другого пациента, медицинского персонала. Пневмоциста также встречается редко (менее 1%) и имеет те же пути распространения, что и грибы.

    Приведенные данные не являются абсолютными, и каждый раз врач решает вопросы этиологии и эмпирической терапии, ориентируясь на местные микробиологические данные, сроки развития пневмонии, тяжесть заболевания и наличие факторов риска, выявленных при сборе анамнеза и осмотре больного.

    Госпитальная пневмония развивается при взаимодействии достаточного количества вирулентных микроорганизмов с макроорганизмом, у которого исходно или под воздействием микроорганизма нарушены механизмы защиты.

    Проникновение инфекционного агента в нормально стерильные отделы респираторного тракта при микроаспирации ротоглоточного секрета отмечается у 45% здоровых людей. У больных людей аспирация возможна при нарушении сознания, вызванном болезнью или медикаментами, угнетающими сознание, при наличии болезней желудка и пищевода, при постановке назогастрального зонда или интубации трахеи. Возможна и массивная аспирация при рвоте, тогда инфицирование произойдет как за счет орофарингеальной, так и желудочно-кишечной флоры. Аппараты ИВЛ, различные катетеры, приборы и инструменты тоже рассматриваются как источники вирулентной флоры. Патогенез нозокомиальной пневмонии представлен на схеме 1.

    Наиболее значимые факторы риска нозокомиальных пневмоний:

    • тяжесть исходного заболевания;

    • длительное нахождение в отделении интенсивной терапии;

    Перечисленные факторы связаны с орофарингеальной колонизацией микроорганизмов и в основном имеют значение при микроаспирационном механизме развития пневмонии.

    Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, добавляются другие факторы риска:

    • хронические легочные заболевания;

    • подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;

    Читайте также:  Оказание неотложной помощи при бронхиальной астме

    • торакальные или абдоминальные операции;

    • бронхоскопия и др.

    Критерии тяжести госпитальной пневмонии (в первую очередь выделения тяжелой пневмонии) не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях (см. статью в РМЖ №17 за 1999 г.).

    Выбор антибактериальной терапии

    Предлагаемые варианты назначения антибиотиков отличаются между собой по количеству критериев, детализирующих госпитальную ситуацию. Так как возбудители в основном известны, то может быть предложен вариант, когда эмпирически назначается монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон (Цефтриабол), цефотаксим (Цефабол), цефтазидим или цефоперазон) или азтреонамом (табл. 2). Возможна комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами.

    Если возбудитель известен, то при наличии кишечной палочки правомерно назначение цефалоспоринов 3-й генерации или амоксициллина с клавулановой кислотой. При определении энтеробактера назначают цефалоспорины 3-й генерации или ципрофлоксацин. При высевании синегнойной палочки показаны тикарциллин или азлоциллин, что не исключает назначения цефтазидима или цефоперазона. При грамположительной флоре обоснованно применение тикарциллина, ванкомицина, имипенема/циластатина (Тиенама).

    Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с бактерицидными (не следует сочетать их с бактериостатическими). В зависимости от флоры действие цефалоспоринов или пенициллинов усиливается воздействием на грамположительную флору (клиндамицин, ванкомицин, имипенем/ циластатин) и на грамотрицательную (аминогликозиды и фторхинолоны).

    При легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина. С учетом тяжести пневмонии, сроков возникновения (до или после 5 дней, проведенных в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано (табл. 3–5).

    В значительной степени открытыми остаются вопросы иммунотерапии при тяжелом течении госпитальных пневмоний.

    Имипенем + циластатин натрия – Тиенам (торговое название)

    Клинические рекомендации по лечению пневмонии

    Пневмония, или воспаление легких, относится к тяжелым заболеваниям. Нередко она требует госпитализации в стационар. Без адекватного лечения при таком диагнозе больной может погибнуть.

    Пневмония

    Воспалением легких может заболеть и новорожденный, и человек преклонного возраста. Иногда патология развивается на фоне ОРВИ, гриппа, бронхита – как осложнение. Но часто это самостоятельная болезнь.

    Пневмония может вызываться самыми различными бактериями, вирусами и даже грибами. Нередко она протекает бурно, с выраженной симптоматикой и интоксикацией, однако стертое течение заболевания также встречается.

    Поскольку от адекватного лечения зависит прогноз для здоровья и жизни пациента, Российским респираторным обществом были разработаны национальные, или федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии этой болезни.

    Российское респираторное общество

    Российское респираторное общество – это профессиональная медицинская организация, включающая в себя врачей-пульмонологов. Подобные общества есть и в других странах – Американское торакальное в США, Британское торакальное и Европейское респираторное – в Европе.

    Одной из наиболее значимых их задач является разработка клинических рекомендаций по лечению того или иного заболевания. Впервые такие рекомендации были опубликованы в 1995 году – по терапии бронхиальной астмы, затем – хронической обструктивной болезни легких.

    В разработке их приняли участие многие специалисты пульмонологического профиля РФ, а главным редактором выступил профессор, доктор медицинских наук, академик РАМН Чучалин А.Г.

    Клинические рекомендации по пульмонологии и ведении пневмонии публикуются в научно-практическом издании и обновляются каждые 2 года.

    Определение

    Пневмония – это острое поражение легочной ткани, которое сопровождается признаками инфекции в нижних дыхательных путях и подтверждается рентгенологически.

    К характерным симптомам воспаления легких относят:

    • Лихорадку.
    • Проявления интоксикации (головная боль, рвота, плохое самочувствие).
    • Кашель с выделением мокроты, иногда сухой.
    • Одышку.
    • Боли в груди.

    При рентгенографии на снимке будут определяться очаги инфильтрации.

    Существует несколько классификаций пневмоний. Поскольку возбудителя в большинстве случаев определить не удается, принято различать патологию по месту и способу возникновения.

    • Внегоспитальной, или домашней (встречается наиболее часто).
    • Госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной). Протекает обычно тяжелее, плохо поддается лечению.
    • Аспирационной. Эта форма часто вызывается ассоциацией микробов.
    • У лиц с тяжелым иммунодефицитом (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия). Имеет неблагоприятный прогноз.

    Клинические рекомендации по диагностике

    Врач любой специальности обязан заподозрить диагноз по совокупности характерных симптомов и данных объективного обследования. К ним относят:

    • Укорочение перкуторного звука в очаге инфильтрации.
    • Появление влажных хрипов или крепитации.
    • Бронхиальное дыхание в нетипичном месте.

    Однако выставить такой диагноз можно лишь после рентгенологического подтверждения.

    Иногда возможность проведения рентгенографии отсутствует. Если при этом данные осмотра свидетельствуют в пользу воспаления легких, можно говорить о неточном, или неподтвержденном диагнозе.

    Если объективные и рентгенологические признаки пневмонии не определяются, диагноз считается маловероятным. Кроме того, существуют и лабораторные методы обследования.

    Лабораторные методы

    Согласно федеральным клиническим рекомендациям для каждой формы заболевания утвержден перечень необходимых лабораторных исследований.

    Если пневмония легкая или среднетяжелая, и пациент лечится амбулаторно, ему обязательно назначают такие анализы:

    • Общий анализ крови.
    • Биохимическое исследование крови (определение трансаминаз, мочевины и креатинина, электролитов). Данный анализ выполняется по возможности.

    Микробиологическая диагностика как рутинный метод не проводится ввиду нецелесообразности.

    • При госпитализации больного в стационар, кроме вышеперечисленных исследований, ему выполняют:
    • Микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Грамму.
    • Посев мокроты с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам.
    • Исследование гемокультуры (венозной крови).
    • Определение газового состава крови. Это показано при тяжелых формах для решения вопроса о необходимости ИВЛ.

    Если имеется выпот, больному проводят плевральную пункцию для уточнения диагноза.

    Клинические рекомендации по лечению

    Следует знать, что в лечении пневмонии немедикаментозные методы (физиотерапия) не обладают выраженной эффективностью, и их назначение нецелесообразно. Исключением является только дыхательная гимнастика, но при определенном объеме выделяемой мокроты.

    Основа лечения воспаления легких – это антибиотики. Препарат подбирается с учетом клинической формы болезни.

    Так, амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией – согласно федеральным рекомендациям – начинают лечить пероральными антибиотиками (таблетки и капсулы).

    Препаратами первого ряда являются группа пенициллина (амоксициллин) и макролиды (кларитромицин, азитромицин). Вторые назначаются при подозрении на хламидийную этиологию заболевания, а также при аллергии на пенициллин.

    Альтернативой этим лекарствам (при непереносимости или неэффективности) являются фторхинолоны (левофлоксацин).

    У пожилых пациентов (старше 60 лет), а также при наличии сопутствующей патологии терапию начинают с аминопенициллинов (амоксиклав) или цефалоспоринов (цефуроксим). Альтернативой у таких больных также выступают фторхинолоны.

    Заболевания, усугубляющие течение пневмонии и ухудшающие прогноз, – это:

    • Сердечная недостаточность.
    • Сахарный диабет.
    • Онкопатология.
    • Физическое истощение, дистрофия.
    • Алкоголизм и наркомания.
    • Хроническая печеноная и почечная недостаточность, цирроз печени.

    Несмотря на сопутствующую патологию, лечение пневмонии у таких пациентов также может проводиться таблетированными формами.

    Лечение тяжелой формы пневмонии

    Тяжелые формы пневмонии требуют госпитализации пациентов в стационар для развернутого обследования и постоянного врачебного наблюдения.

    Антибактериальная терапия в такой ситуации проводится парентерально – лекарства вводятся внутривенно. Обычно используют комбинации «амоксиклав + макролид» или «цефтриаксон + макролид». Наименование антибиотика может меняться – в зависимости от назначений врача, однако согласно национальным рекомендациям это должно быть одновременное введение лекарств группы пенициллина или цефалоспоринов и макролидов.

    При достижении клинического эффекта, положительной динамике через 3–5 дней можно переводить пациента на таблетированные формы препаратов.

    Критерии эффективности

    Эффективность проводимого лечения при воспалении легких оценивают на вторые-третьи сутки. В первую очередь обращают внимание на следующие показатели:

    У пациента должна снижаться гипертермия до субфебрилитета или даже полной нормализации. Симптомы интоксикации при правильном лечении значительно уменьшаются, а дыхательная недостаточность отсутствует или выражена слабо.

    При тяжелых формах динамика не всегда такая быстрая, однако она должна быть положительной к концу третьих суток.

    Если улучшений через 72 часа не наблюдается, схему антибиотикотерапии меняют. При адекватном антибактериальном лечении его продолжительность составляет 7–10 дней.

    Атипичная пневмония

    Несмотря на то что атипичная пневмония по сути является внегоспитальной, она получила особое название благодаря своей клинической картине. Для этой формы болезни характерны следующие особенности:

    • Чаще отмечается у молодых пациентов.
    • Начало похоже на простуду или ОРВИ (насморк, слабость, боли в мышцах).
    • Лихорадка умеренная.
    • Кашель сухой.
    • Данные перкуссии и аускультации малоинформативны.
    • Во многих случаях отсутствует лейкоцитоз в общем анализе крови.

    Перечень возбудителей этой патологии обширен. Однако чаще всего это следующие микроорганизмы:

    Национальные рекомендации по диагностике атипичной пневмонии такие же, как при обычных формах. Однако лечение будет существенно отличаться.

    Терапия атипичной пневмонии

    Клинические рекомендации по лечению атипичной пневмонии определяют три основные группы антибактериальных средств, проявляющих активность в отношении этих возбудителей. К ним относят:

    • Макролиды ( эритромицин, кларитромицин, азитромицин).
    • Тетрациклины (доксициклин).
    • Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).

    При легкой форме допустимо начинать лечение с таблеток или капсул, однако тяжелая пневмония требует только инъекционного введения антибиотиков.

    Критерии эффективности лечения такие же, как при обычной пневмонии. Длительность лечения обычно больше и колеблется в пределах 12–14 дней.

    Внебольничная пневмония у детей

    Воспаление легких в детском возрасте встречается достаточно часто. Российским респираторным обществом совместно с Межрегиональным педиатрическим респираторным обществом и Федерацией педиатров стран СНГ были разработаны отдельные клинические рекомендации для маленьких пациентов.

    Диагностика этой патологии в данной возрастной группе имеет свои особенности. Зарубежные руководства не считают целесообразным выполнение рентгенографии всем детям с подозрением на внебольничную пневмонию, если только по состоянию здоровья они не нуждаются в госпитализации.

    Солидарен с ними и «Стандарт первичной медико-санитарной помощи», который был разработан и утвержден в 2012 году.

    Однако по мнению большинства российских экспертов, подозрение на воспаление легких – это основание для выполнения рентгенографии, поскольку несвоевременная терапия способна навредить больше, чем полученная доза облучения.

    При неинформативности рентгеновского снимка ребенку может быть рекомендована компьютерная томография органов грудной клетки.

    Рекомендации по лечению

    Выбор антибиотика при внегоспитальной пневмонии у детей определяется многими факторами. К ним относят чувствительность возможного возбудителя, возраст ребенка, сопутствующие болезни, предшествующее антибактериальное лечение.

    При легкой и среднетяжелой формах терапию начинают с таблетированного амоксициллина. Предпочтение отдают диспергируемым таблеткам, в связи с более высокой их биодоступностью.

    Детям с фоновыми патологиями, а также тем, кто недавно принимал антибиотики, показан амоксиклав или цефалоспорины второго поколения.

    При тяжелой пневмонии лекарства вводятся внутримышечно или внутривенно.

    Если у пациентов имеются признаки хламидийной или микоплазменной пневмонии, терапию целесообразно начинать с макролидов.

    Длительность лечения этой болезни у детей может варьировать от 7 до 14 дней в зависимости от возбудителя.

    Благодаря разработанным клиническим рекомендациям по пневмонии методы ее диагностики и терапии были стандартизированы, что привело к более высокой эффективности лечения.

    Добавить комментарий