Пневмоторакс: клинические рекомендации, симптомы и лечение

Спонтанный пневмоторакс: клинические рекомендации 2018

«Недавно перенес операцию по поводу спонтанного пневмоторакса, так сказать, починили правое легкое. Меня волнует, насколько опасен пневмоторакс спонтанный, возможны ли рецидивы? Не хотелось бы во второй раз оказаться на операци­онном столе».

Что такое пневмоторакс спонтанный?

Пневмоторакс, или коллапс легкого, случается, когда воздух начинает выходить в полость между легким и груд­ной клеткой. Когда нормальное дыхание легкие в грудной полости расширяются и сжимаются.

При повреждении листков плевры и проникновении воздуха в ее полость дав­ление выравнивается с атмосферным или даже становится выше него. Воздух, попавший в плевру, сдавливает легкое, что приводит к его «спадению» и выключению из акта ды­хания.

Если большой объем воздуха, сдавливается и непо­врежденное легкое, а также смещаются сердце и крупные сосуды. Все это нарушает не только дыхание, но и крово­обращение.

Причины развития пневмоторакса условно разделяют на две группы. К первой относятся механические травмы: открытые и закрытые, осложнения после диагностиче­ских и лечебных мероприятий (введение катетера, пунк­ция), искусственно спровоцированный пневмоторакс (необходим для диагностики и лечения туберкулеза).

Ко второй группе относятся различные заболевания орга­нов дыхания. Спонтанный (внезапный) пневмоторакс развивается бы­стро после нарушения целостности легкого и может быть по признакам первичным, вторичным, и рецидивирующим.

Первичный пневмоторакс

Чаще встречается у молодых мужчин высокого роста в возрасте 20-40 лет. Как правило, в его основе лежит врожденная слабость плевры, которая легко разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, поднятии тя­жести, во время ныряния или полета на самолете, что связа­но с перепадами давления.

Вторичный пневмоторакс

Диагностируется при наличии легочного заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), муковисцидоз, тяжелое обострение брон­хиальной астмы, туберкулез, абсцесс легкого) и системных заболеваниях соединительной ткани с поражением легких (склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит).

Травматический пневмоторакс

Развивается при закрытых и открытых травмах.

По объему воздуха патология классифицируется на огра­ниченную (легкое спадает частично), полную или тотальную (если орган поджимается полностью) По.типу распростра­нения недуг бывает односторонним (когда спадает только одна часть парного органа) и двусторонним (когда поджима­ются обе его части).

В последнем случае состояние человека критическое и нередко приводит к смерти.

Осложненный пневмоторакс

Сопровождается кровотече­нием, плевритом и эмфиземой. В зависимости от контакта с внешней средой различают закрытый и открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе имеется повреждение в грудной стенке, через которое воздух циркулирует при вдохе-выдо­хе: не происходит газообмен, и кровь не обогащается кис­лородом.

Если пневмоторакс у взрослых закрытый и воздуха в грудную клетку попало мало, то такое заболевание протекает не сложно, а небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно.

Напряженный пневмоторакс (клапанный)

Формируется при образовании клапанной структуры легкого, когда воздух поступает только в одном направлении при каждом вдохе все больше воздуха попадает в грудную клетку. При выдо­хе воздух не выходит обратно, накапливаясь в грудной клет­ке.

Характерным осложнением клиники спонтанного пневмоторакса является клапанный пневмоторакс, который влечет за собой «выключение» легкого из процесса дыхания, смещение органов грудной клетки, разрушение крупных сосудов, дыхательную недоста­точность. Перечисленные виды патологии могут привести к серьезным последствиям, поэтому необходимо как можно скорее оказать медицинскую помощь.

Недуг дает о себе знать резкой болью, которая возникает при физическом напряжении, кашле. Человек начинает ды­шать поверхностно и часто, появляется сухой кашель и ощу­щение недостатка воздуха.

Одышка развивается внезапно или постепенно, а боль имитирует ишемию миокарда, по­ражение скелетно-мышечной системы (отдавая в плечо) или патологию брюшной полости (отдавая в живот). Кожа лица бледнеет, губы синеют.

Межреберные промежутки выбухают, особенно при глубо­ком вдохе и кашле. При напряженном пневмотораксе ярко выражена легочно-сердечная недостаточность с изменени­ями на электрокардиограмме, которые подобны инфаркту миокарда. Нетравматические пневмотораксы иногда бес­симптомны.

При коллапсе легкое быстро деградирует, поэтому следу­ет обратиться за медицинской помощью как можно быстрее. Даже в случае легких симптомов состояние способно быстро ухудшиться, поэтому пневмоторакс требует скорейшего ме­дицинского вмешательства.

Диагностика пневмоторакса

Врач осмотрит грудную клетку, выслушает легкие с помо­щью фонендоскопа. Но основной метод диагностики, кото­рый позволяет обнаружить воздух в плевральной полости, рентгенография органов грудной клетки.

Вспомогатель­ными методами считают электрокардиографию, фиксирую­щую изменения в работе сердца при напряженном (клапан­ном) пневмотораксе, а также компьютерную томографию, указывающую на причины возникновения спонтанного пневмоторакса. В тяжелых случаях необходима консультация торакального хирурга.

Лечение

Три главные проблемы, которые возникают при лечении пневмоторакса:

  1. «Подсасывание» воздуха в плевральную по­лость
  2. Невозможность расправить легкое
  3. Ревентиляционный отек легкого.

Невозможность повторного расправления легкого происходит обычно из-за постоянного поступления воздуха в плевральную полость, панцирного (покрытого спайками) легкого или неправильного расположения плев­рального дренажа.

Если поступление воздуха в легкое или неполное его расправление сохраняются более недели, вы­полняют торакоскопию (введение эндоскопа в плевральную полость) или торакотомию (операция по вскрытию грудной полости).

Отек легкого возникает из-за его быстрого расширения после попытки создать отрицательное давление в плевраль­ной полости. В этой ситуации эффективны кислородотерапия, использование мочегонных средств, поддерживающая терапия.

Как оказать первую помощь пострадавшему?

Сначала постарайтесь успокоить больного, обеспечьте доступ кис­лорода и вызовите «скорую помощь». Герметическую асеп­тическую повязку на рану накладывают при открытом пнев­мотораксе.

Для этого понадобятся антисептик, стерильные салфетки, воздухонепроницаемый материал (целлофан, клеенка), ватно-марлевые подушечки, бинт. Придайте че­ловеку полусидячее положение.

Обработайте кожу вокруг раны (отверстия) раствором антисептика и наложите сте­рильные салфетки. Перевязочный материал фиксируйте бинтом. Сверху положите воздухонепроницаемый мате­риал, снова зафиксировав бинтом.

Если перечисленных средств для повязки нет, можно воспользоваться любыми подручными средствами. Единственное, что «необходимо для повязки, непроницаемый материал, который не позво­лит воздуху попадать внутрь.

При транспортировке положение больного полусидя на носилках, но если состояние ухудшается, наступает дыха­тельная недостаточность, то есть развивается напряженный пневмоторакс, герметическую повязку следует заменить на обычную антисептическую.

Стационарное лечение пневмоторакса

При напряженном пневмоторак­се с резкими нарушениями дыхания показаны срочная пунк­ция плевральной полости и немедленная госпитализация в хирургический стационар.

При легкой форме течения болезни выздоровление насту­пает через одну-две недели. При разрыве легкого для отво­да воздуха проводят дренаж. Если этот метод не приносит положительных результатов, возможно хирургическое вме­шательство неинвазивного характера.

В небольшие разрезы вставляется оптическое волокно с миниатюрной камерой, позволяющей доктору видеть оперируемую область. Хирург, определив место разрыва легкого, аккуратно его зашивает. Плевральные дренажные трубки ставят на несколько дней, и пациенты проводят в больнице неделю.

Чтобы укрепить поврежденное легкое, уже в стационаре больным рекомендуют выполнять дыхательные упражне­ния, а также присаживаться на койке и прогуливаться. Если после хирургической операции пациенты принимают пре­параты, замедляющие свертывание крови, следует носить компрессионные чулки, предотвращающие образование тромбов.

В зависимости от клинических симптомов доктор может пореко­мендовать принимать обезболивающие средства в тече­ние нескольких недель после выписки из больницы. Ста­райтесь предупреждать боль: принимайте лекарство, как только почувствуете недомогание.

Кстати, в этот период многие испытывают затрудненность дыхания и .повышен­ную утомляемость, поэтому важно соблюдать постельный режим.

Рекомендации больному

В первые несколько дней после пневмоторакса спите в кресле с откидной спинкой, чтобы облегчить дыхание, сни­зив давление на легкие и грудную клетку. Кроме того, легче вставать с кресла с откидной спинкой и вновь ложиться на него, поскольку движения после разрыва легкого болезнен­ны.

Избегайте излишнего давления на грудную клетку. Часто хочется прикрыть одеялом больное место для уменьшения боли, однако соблюдайте осторожность, чтобы не причинить вред.

Для облегчения симптомов приложите подушку к спине на уровне грудной клетки. Не перематывайте грудную клетку или ребра: этим вы затрудните дыхание. НоСите свободную одежду.

В течение нескольких месяцев возможно чувство дискомфорта и тянущее ощущение в грудной клетке: это нормально и, как правило, не означает повторного коллапса легкого.

Не торопитесь быстро восстановить свой привычный об­раз жизни, поскольку это может привести к повторному при­ступу. Прежде чем возобновить занятия спортом или пени­ем, дождитесь исчезновения болей и нормализации дыха­ния. Откажитесь от курения, поскольку оно увеличивает риск повторного коллапса легкого.

Помните о том, что перепады атмосферного давления соз­дают дополнительную нагрузку на легкие, повышая риск по­вторного приступа. Если вам предстоит длительная поездка, вместо самолета выберите автомобиль, поезд или автобус.

Если же это невозможно, лучше перенесите перелет на более позднюю дату. До полного восстановления не поднимайтесь на высокие здания, горы, не занимайтесь пешим туризмом, воздержитесь от плавания с аквалангом, ныряния, прыжков с парашютом, вождения автомобиля.

Читайте также:  Симптомы, диагностика и лечение гистоплазмоза

После пневмоторакса часто наблюдается замедленная реакция, что обусловлено последствиями операции, болями и принимаемыми медика­ментами.

Почти у 50% пациентов после первого пневмоторакса слу­чается повторный коллапс легкого. Обычно это происходите течение нескольких месяцев после первого приступа, поэто­му обращайте внимание на симптомы, свидетельствующие о вероятности рецидива, а заметив, немедленно обратитесь к врачу.

Автор: Марина Якимова, кандидат медицинских наук

Спонтанный пневмоторакс – протокол оказания помощи на этапе СМП

J93.0 Спонтанный пневмоторакс напряжения

Основные клинические симптомы

Развитие, обычно, на фоне хронического заболевания легких: туберкулез, буллезная болезнь, ХОБЛ, онкозаболевание и др.

  • Болевой синдром на стороне поражения;
  • Тахикардия;
  • Тахипноэ;
  • При аускультации легких: ослабление дыхания на стороне повреждения, при перкуссии легких: тимпанит над зоной пневмоторакса;

При напряженном пневмотораксе:

  • быстро прогрессирующая одышка инспираторного или смешанного характера;
  • цианоз кожных покровов;
  • гипергидроз;
  • качественное («дыхательная паника») и нарастающее количественное расстройство сознания;
  • возможно: набухание вен шеи, отсутствие голосового дрожания и увеличение объема пораженной половины грудной клетки с расширением межреберных промежутков;
  • артериальная гипотензия.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Пульсоксиметрия;
  4. Термометрия общая;
  5. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  6. Мониторирование электрокардиографических данных;
  7. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища или положение сидя;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску);
  1. При напряженном пневмотораксе:
  • Пункция плевральной полости на стороне поражения, во II-ом межреберье, по среднеключичной линии, по верхнему краю нижележащего ребра, иглой для пункции плевральной полости или катетером на игле G 14-16;
  • Удаление воздуха;
  • Обеспечение дренирования плевральной полости;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При болевом синдроме:

В зависимости от выраженности болевого синдрома, показателей гемодинамики:

  • НПВС – в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) или, и
  • Трамал (Трамадол) – 100 мг в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) или, и
  • Фентанил – 0,1-0,2 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + при необходимости и отсутствии противопоказаний: НПВС – в/в (внутрикостно) капельно или, и

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

  • Кетамин – 0,2-0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (с предварительным введением: Атропин – 0,5 – 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + Диазепам – 0,15-0,3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
  1. При бронхоспазме:
  • Беродуал – 0,5-2 мл (10-40 капель) ингаляционно небулайзером в течение 10-15 минут;

При отсутствии небулайзера:

  • Беродуал – 1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента;

    При сохраняющейся гипотензии (САД 30 в минуту, SpО2 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., на фоне проведения терапии:

Для бригад всех профилей:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При тахипноэ >30 в минуту или, и при уровне SpО2

Пневмоторакс: клинические рекомендации, симптомы и лечение

Спонтанный пневмоторакс является одной из частых причин госпитализации в специализированные торакальные и общехирургические отделения и составляет до 12% всех пациентов, поступающих с острыми заболеваниями органов грудной клетки [1, 2, 3]. Наиболее распространенными оперативными вмешательствами при данной патологии во многих клиниках Российской Федерации остаются дренирование плевральной полости и торакотомия (открытая радикальной операция) [4, 5, 6]. В то же время количество рецидивов заболевания после дренирования плевральной полости и травматичность открытой радикальной операции говорит об актуальности данной проблемы [4, 7].

В настоящее время выполнение открытой торакотомии может быть рекомендовано в исключительных случаях (по строгим показаниям), либо после диагностической торакоскопии, когда выполнить операцию миниинвазивным методом невозможно, либо как самостоятельный метод, по жизненным показаниям, когда нет необходимого оборудования, а транспортировать пациента в специализированное торакальное отделение не представляется возможным [7, 8, 9].

Многие исследователи при лечении спонтанного неспецифического пневмоторакса отмечают улучшение отдаленных функциональных результатов после малоинвазивных операций [2, 3, 10].

Учитывая вышеперечисленное, лечение спонтанного пневмоторакса остается актуальной задачей.

Целью нашей работы явилась оценка результатов лечения спонтанного пневмоторакса.

Материал и методы исследования

С 2010 по 2014 г. на базе хирургического стационара ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы было пролечено 100 больных в условиях торакального хирургического отделения, из них 87 мужчин (87%) и 13 женщин (13%). Возраст больных от 15 до 68 лет, средний возраст 33,9±15,4 года. Средний возраст мужчин составлял 34,7±13,1 года, а женщин – 31,7±14,4 года. Все больные поступали с впервые выявленным спонтанным пневмотораксом.

Симптоматика характеризовалась наличием одышки у больных, дискомфорт в положении стоя – продолжительностью в среднем 1,1±0,5 суток. При общем осмотре отмечалось отставании грудной клетки при дыхании на стороне поражения, ослабление дыхания.

Диагностический минимум включал в себя рентгенографию грудной клетки, ОАК, ОАМ, группа крови, резус фактор, RW, кровь на ВИЧ, маркеры гепатита.

Показатели общего анализа крови и мочи были без особенностей, у 15 (15%) больных отмечался лейкоцитарный сдвиг влево.

Рентгенографическое исследование грудной клетки производили в двух проекциях: в прямой и боковой проекции на аппарате AXIOM ARISTOS VX. Следует сказать, что в сомнительных случаях необходимо производить дополнительный снимок на выдохе в прямой проекции [3]. Основными рентгеновскими симптомами были: визуализация очерченного края коллабированного легкого, смещение средостения, изменение положения диафрагмы, подчеркивание структуры ребер и хрящей на фоне воздуха в плевральной полости. У исследуемых больных не наблюдалось ограниченного пневмоторакса, который, как правило, имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. У пациентов визуализировалось колабированное лёгкое в правой плевральной полости в 92 % случаев. Объём воздуха в плевральной полости достигал более 30%, что по национальным рекомендациям является показанием к дренированию плевральной полости.

Поскольку вопрос о целесообразности экстренной торакоскопии при спонтанном пневмотораксе без предварительного дренирования, расправления легкого и исследования состояния легочной ткани представляется дискуссионным, всем больным на первом этапе устанавливали дренаж о 2-м межреберье по средне-ключичной линии, трубка проводилась на глубину 2-3 см от последнего отверстия, аспирацию проводили без помощи плевроаспиратора.

Если дренирование не приводило к расправлению легкого и в течение 72-120 часов сохранялось поступление воздуха по дренажам или при рентгенографии было обнаружено более одной буллы, то больным производилась срочная радикальная операция путем видеоторакоскопии или миниторакотомии. Предоперационной подготовки больным не производили.

При видеоторакоскопии из бокового доступа в плевральную полость вводили основной торакопорт в 6 межреберье по среднеподмышечной линии. Дополнительный торакопорт устанавливали в четвертом межреберье по среднеподмышечной линии и во втором межреберье по срединноключичной линии. При ревизии определялся объём поражённого лёгкого. Долю брали легочным диссектором, буллу подтягивали и производили ушивание основания буллы при помощи клиппатора, далее проверка на аэростаз и гемостаз, затем в плевральную полость устанавливали две дренажные трубки под купол и в синус.

У больных с двумя и более буллами выполняли видеоассистированную миниторакотомию в 4 межреберье длиной 4 см. Во время операции верхнюю долю легкого удерживали легочным диссектором. Буллу подтягивали и производили ушивание основания буллы при помощи клиппатора или выполняли краевую резекцию легкого аппаратом Endo Gia, далее проверка на аэростаз и гемостаз, затем в плевральную полость устанавливали две дренажные трубки под купол и в синус.

В послеоперационном периоде проводили профилактику гнойно-септических осложнений и обезболивающую терапию. Больным после дренирования, миниторакотомии, торакоскопии антибиотик (цефтриаксон 2,0 в/м) назначали однократно. В течение 3 суток назначали ненаркотические анальгетики (кеторолак 1,0 в/м 3 р/д) всем пациентам. Условия назначения послеоперационной терапии выполняли согласно Национальным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса.

Алгоритм выбора объёма операции при спонтанном пневмотораксе приведен в блок-схеме на рисунке 1.

Рисунок 1. Алгоритм выбора объёма операции при спонтанном пневмотораксе.

Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ STATISTICA 6.0.

Результаты и обсуждение

Дренирование плевральной полости выполнено 53 (53%) больным, дренирование и затем видеоторакоскопия (ушивание булл) – 36 (36%), дренирование и видеоассистированная миниторакотомия (ушивание булл путем клиппирования или краевая резекция легкого аппаратом Endo Gia) – 11 (11%) больным.

Читайте также:  Хронический бронхит: симптомы и лечение у взрослых

Во время видеоторакоскопии у 64 (64%) больных была обнаружена одиночная булла, у 32 (32%) больных – две буллы, у 4(4%) – более двух булл.

У пациентов только после дренирования плевральной полости расправление легкого наблюдалось в среднем на 4,3±2,7 сутки, после торакоскопической операции – 7,4±4,1 суток, после миниторакотомии на 7,1±6,2 сутки, в данные сроки выполняли удаление дренажей.

Послеоперационные боли беспокоили пациентов на протяжении 5,3±2,7 суток после дренирования, у больных после торакоскопии – 8,4±4,1 суток, после миниторакотомии -8,1 ± 6,2 суток.

Рецидив спонтанного пневмоторакса в течение 6 месяцев после выписки из стационара наблюдали у 10 (10%) больных после дренирования плевральной полости, а после дренирования и торакоскопии или миниторакотомии не выявлено.

Мы считаем, что объём более 30% при спонтанном пневмотораксе у большинства исследуемых больных связан с поздней диагностикой из-за маловыраженных клинических проявлений в первые часы заболевания.

Средний срок постановки дренажа и расправления лёгких был более длительным у больных после торакоскопии и миниторакотомии, поскольку операции выполнялись после дренирования плевральных полостей. Применение торакоскопии и миниторакотомии в лечении спонтанного пневмоторакса позволяет обеспечить профилактику рецидива заболевания.

Таким образом, учитывая значительное количество рецидивов при спонтанном пневмотораксе, мы считаем, что дренирование плевральной полости необходимо выполнять как первый этап операции для выполнения радикального вмешательства предпочтительней путем торакоскопии или миниторакотомии.

Рецензенты:

Белый Л.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии, стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации оказания скорой медицинской помощи при напряженном пневмотораксе.

Авторы: сотрудники кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова
– профессор А.Н. Тулупов,
– профессор В.Н.Лапшин,
– доцент Ю.М. Михайлов.

Определение
Спонтанный пневмоторакс – внезапное, не связанное с травмой или каким-либо лечебно-диагностическим воздействием нарушение целости висцеральной плевры, сопровождающееся поступлением воздуха из легкого в плевральную полость, приводящее к смещению средостения и уменьшению возврата венозной крови к сердцу.
Первичный пневмоторакс возникает у практически здоровых людей на фоне полного благополучия. Вторичный пневмоторакс является осложнением буллезной эмфиземы (обусловливает 71-95% случаев), туберкулеза, рака, ХОБЛ, бронхиальной астмы, острых бронхитов, пневмоний, врожденного поликистоза, cаркоидоза, СПИД, идиопатического пневмосклероза, эозинофильного гранулематоза, гранулематоза Вегенера, лимфангиолейомиоматоза, туберозного склероза, экстрагенитального эндометриоза и др. Напряженный спонтанный пневмоторакс необходимо исключать всегда при остро возникших одышке, болях в области груди и ассиметрии грудной клетки. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает с частотой от 1 до 18 (в среднем 5) случаев на 100 000 населения в год. Мужчины болеют в 5 раз чаще, чем женщины. Обычно он развивается у молодых людей астенического телосложения и пониженного питания в возрасте от 10 до 30 лет и редко встречается у людей старше 40 лет.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
J93.0 Спонтанный пневмоторакс напряжения

Классификация спонтанного пневмоторакса
• по этиологии:
а) первичный (идиопатический);
б) вторичный (симптоматический)
• по состоянию внутриплеврального давления:
а) ненапряженный;
б) напряженный (клапанный)
• по особенностям возникновения:
а) впервые выявленный;
б) рецидивный
• по распространенности:
а) тотальный;
б) частичный (малый – коллапс легкого на 1/3 объема и средний – коллапс легкого на ½ объема);
в) односторонний;
г) двусторонний;
д) единственного легкого
• по особенностям клинического течения: стойкий (неустранимый, некупируемый)
• по наличию осложнений:
а) неосложненный;
б) осложненный (внутриплевральным кровотечением, эмфиземой средостения и мягких тканей грудной клетки, шеи, лица, эмпиемой плевры, ригидным легким)

Основными диагностическими признаками напряженного спонтанного пневмоторакса являются:
– наличие в анамнезе бронхолегочной патологии, курение;
– острое начало заболевания;
– жалобы на боли в пораженной половине груди и одышку;
– цианоз лица, губ, гиперемия склер, акроцианоз;
– увеличение в объеме пораженной половины грудной клетки, выбухание мягких тканей в области надключичной ямки;
– набухание поверхностных вен шеи;
– частый пульс слабого наполнения;
– смещение границ сердца и тонов при аускультации, в сторону противоположную пневмотораксу;
– чаще артериальная гипотония, при гиперкапнии-гипертензия;
– повышенное центральное венозное давление;
– тахипноэ;
– межреберные промежутки расширены и сглажены, дыхательные движения на пораженной половины груди отсутствуют;
– голосовое дрожание на стороне повреждения не определяется;
– тимпанит и полное отсутствие дыхательных шумов и бронхофонии на стороне поражения;
– гипоксемия, значительное снижение сатурации.

Быстрое нарастание подкожной эмфиземы указывает на избыточное положительное давление в плевральной полости это характерно для напряжённого пневмоторакса.
Для решения вопроса о целесообразности выполнения на догоспитальном этапе пункции и, тем более, дренирования плевральной полости при подозрении на напряженный пневмоторакс следует ориентироваться на степень выраженности дыхательной недостаточности и темп ее нарастания. В большинстве случаев, достаточно динамического наблюдения, ингаляции кислорода и катетеризации периферической вены. Пороговыми значениями, побуждающими к активным действиям, следует считать ЧДД более 30 в 1 минуту, нарастающий цианоз и постепенно снижающуюся сатурацию до 90 и ниже (FiO2 около 40-60%).

Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе (В, 1+) заключается в проведении декомпрессии плевральной полости. Торакоцентез выполняется под местной инфильтрационной анестезией (новокаин 0,25-0,5%, лидокаин 0,5%) иглой 2-3 мм во II межреберном промежутке по среднеключичной линии ориентируясь на верхний край III ребра. Допускается дренирование плевральной полости сосудистым катетером 14-16F во II межреберье по среднеключичной линии, либо в III или IV межреберном промежутке по средней подмышечной линии. Экстракорпоральный конец дренажа опускается в пластиковую емкость с жидкостью. После эвакуации воздуха из плевральной полости, оксигенотерапии и обезболивания: метамизол натрия (анальгин 50% – 2 мл в/в или в/м), кетапрофен 50мг/мл в/в или в/м 2мл, а при необходимости, наркотические анальгетики-промедол 2%-1мл в/м) самочувствие и состояние пациента, как правило, стабилизируется. Возникновение спонтанного пневмоторакса в некоторых случаях сопровождается бронхоспазмом, который купируется ингаляцией сальбутамола и(или) парэнтеральным введением эуфиллина 2,4%-5-10мл в/в, глюкокортикоидных гормонов (преднизолон 30-90мг, в тяжелых случаях используются β2-адреномиметики-тербуталин (бриканил) 0,05%-0,5-1мл подкожно (В, 1+)

При прогрессировании дыхательной недостаточности и терминальном состоянии, после декомпрессии плевральной полости показаны интубация трахеи и ИВЛ (А, 1+). Следует помнить, что проведение ИВЛ без дренирования плевральной помощи может привести к быстро прогрессирующему напряженному пневмотораксу, резкому ухудшению состояния пациента вплоть до остановки кровообращения.
При отсутствии навыков интубации проходимость дыхательных путей может быть обеспечена после адекватного применения ларингеальной маски, ларингеальной трубки или пищеводно-трахеальной комбинированной трубки. Вспомогательная вентиляция «тугой маской» возможна после выполнения приемов Сафара и Селика, установка ротоглоточного воздуховода выполняется после орошения слизистой глотки лидокаином-спрей при достижении достаточной глубины седации, которая может быть обеспечена, например, бензодиазепинами (релиум, седуксен, дормикум). В таблице 1 представлен один их возможных вариантов анестезии на догоспитальном этапе при выполнении интубации трахеи и переводе больного на ИВЛ. Реализация подобной рекомендации в практической деятельности, возможна только в том случае, если в составе бригады скорой помощи есть сертифицированный врач-анестезиолог-реаниматолог. Фельдшерская или врачебная бригада скорой медицинской помощи, не имеющая в своем составе профильного специалиста, должны вызвать в помощь специализированную выездную бригаду скорой медицинской помощи.

Таблица 1
Перечень лекарственных препаратов, необходимых для интубации трахеи

ПрепаратСредняя
доза пациенту массой 70-80
кг
Средняя
доза пациенту массой 70-80
кг
Доза
на 1 кг массы тела
1Атропин

0,5-1
мг
(но не менее 0,5 мг)
0,5-1,0
мл
0,1%
раствора
0,01
мг/кг
2Диазепам5-10
мг
1-2 мл
0,5%
раствора
0,15
мг/кг
3Фентанил0,1-0,15
мг
2-3 мл
0,005%
раствора
1,5
мкг/кг
Если
данными средствами не удаётся добиться соответствующего уровня анестезии и
релаксации, то вводится
4Сукцинилхолин
(дитилин)
100 мг5 мл
2%
раствора
1,5
мг/кг

Адекватность газообмена и выраженность дыхательных расстройств, а также эффективность дыхательной поддержки на догоспитальном этапе следует контролировать, ориентируясь на клинические признаки, данные оксиметрии и основные параметры системной гемодинамики.

В СтОСМП осуществляется динамическое наблюдение за функциональным состоянием пациента (кардиореспираторный мониторинг), выполняется клинически значимое обследование: обзорная рентгенография груди в прямой и обеих боковых проекциях, УЗИ, СКТ груди, торакоскопия по показаниям, клинический и биохимический анализы крови, группа крови и резус-фактор, газовый состав и параметры КОС, ЭКГ. После экспресс – обследования и мониторинга основных параметров жизнеобеспечения в СтОСМП, уточняется лечебная тактика, в необходимых случаях выполняются адекватное дренирование плевральной полости и переднего средостения, пассивная или активная аспирация, определяются характер дыхательной поддержки и медикаментозной терапии. Динамическое наблюдение за состоянием больного позволяет решить вопрос о его переводе в ОРиТ или торакальное отделение.

Что делать нельзя:
– осуществлять лечение больных с напряженным спонтанным пневмотораксом в амбулаторных условиях;
– осуществлять медицинскую эвакуацию пациента с напряженным пневмотораксом без декомпрессии плевральной полости при нарастающих явлениях дыхательной недостаточности;
– проводить ИВЛ без адекватного дренирования плевральной полости;
– производить лечение напряженного спонтанного пневмоторакса путем пункций плевральной полости без ее дренирования;
– использовать дренирование по Редону.

Прогноз
В большинстве случаев при своевременном оказании неотложной помощи и правильном лечении прогноз благоприятный. Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса при традиционном лечении методом закрытого дренирования колеблется от 39 до 47%, после проведения видеоторакоскопии – от 2 до 7%, после торакотомии – около 1%. В большинстве случаев рецидив наступает в первые 6 месяцев после первого эпизода. Летальность при спонтанном пневмотораксе составляет около 3%.

376471 коллег ждут Вас на МирВрача.

Скорая медицинская помощь при напряженном пневмотораксе (алгоритм действий)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ СМП

Профессиональные ассоциации:

  • Российское общество скорой медицинской помощи

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Спонтанный пневмоторакс – внезапное, не связанное с травмой или лечебно-диагностическим воздействием нарушение целости висцеральной плевры, сопровождающееся поступлением воздуха из легкого в плевральную полость, приводящее к смещению средостения и уменьшению возврата венозной крови к сердцу.

  • Первичный спонтанный пневмоторакс 5 случаев на 100 тыс.
  • Мужчины болеют в 5 раз чаще.
  • Обычно астеничные и пониженного питания от 10 до 30 лет и редко старше 40 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

  • по этиологии : первичный (идиопатический); вторичный (симптоматический)
  • по внутриплевральному давлению : ненапряженный; напряженный (клапанный)
  • по особенностям возникновения : впервые выявленный; рецидивный
  • по распространенности : тотальный; частичный (малый – коллапс на 1/3, средний –на 1/2 объема); односторонний; двусторонний; единственного лёгкого
  • по клиническому течению: стойкий (неустранимый, не купируемый)
  • по наличию осложнений: неосложненный; осложненный (кровотечением, эмфиземой средостения и мягких тканей, эмпиемой плевры, ригидным лёгким)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

  • Острое начало;
  • Боли в пораженной половине груди;
  • Одышка;
  • Цианоз лица, губ, акроцианоз;
  • Гиперемия склер;
  • Увеличение в объёме пораженной половины грудной клетки;
  • Выбухание мягких тканей в надключичной ямке;
  • Набухание поверхностных вен шеи;
  • Тахипноэ;
  • Частый слабый пульс;
  • Чаще артериальная гипотония, при гиперкапнии – гипертензия;
  • Повышенное ЦВД;
  • Смещение границ сердца в противоположную в сторону;
  • Сглаженность и увеличение межрёберных промежутков;
  • Отсутствие дыхательных движений на стороне поражения;
  • Отсутствие голосового дрожания на стороне повреждения;
  • Тимпанит и отсутствие дыхательных шумов и бронхофонии на стороне поражения;
  • Гипоксемия, значительное снижение сатурации.

ЛЕЧЕНИЕ на догоспитальном этапе

1. В большинстве случаев достаточно:

  • динамического наблюдения,
  • ингаляции кислорода,
  • катетеризации периферической вены.

2. При быстро нарастающей дыхательной недостаточности с ЧД более 30/мин, прогрессированием цианоза и снижающейся до и ниже 90 сатурацией (40-60% FiO2) – декомпрессия плевральной полости.

Торакоцентез по среднеключичной линии во II межреберье под инфильтрационной анестезией 0.25-0.5% новокаином или 0.5% лидокаином иглой 2-3 мм (можно использовать сосудистый катетер 14-16F). Конец дренажа – в пластиковую ёмкость с жидкостью.

3. Оксигенотерапия после эвакуации воздуха из плевральной полости.

4. Обезболивание (на выбор):

  • 2 мл 50% метамизола натрия (анальгин) в/в, в/м;
  • 2мл кетапрофена в/в или в/м;
  • 1мл 2% промедола в/м (при необходимости)

5. При бронхоспазме (на выбор):

  • сальбутамол ингаляция;
  • 5-10мл 2.4% эуфиллина в/в;
  • глюкокортикоидный гормон (30-90мг преднизолона);
  • β2-адреномиметики п/к (0,5-1мл 0.05%-тербуталина/бриканила) в тяжёлых случаях .

6. При прогрессировании дыхательной недостаточности и терминальном состоянии после дренированияинтубация трахеи (лерингеальная маска/трубка или пищеводно-трахеальная трубка) и ИВЛ.

Интубация выполняется специализированной бригадой СМП или анестезиологом-реаниматологом.

НЕЛЬЗЯ:

  • лечить в амбулаторных условиях;
  • эвакуировать без декомпрессии плевральной полости при нарастающей дыхательной недостаточности;
  • проводить ИВЛ без адекватного дренирования плевральной полости;
  • лечить пункцией плевральной полости без дренирования;
  • дренировать по Редону.

ПРОГНОЗ

  • при лечении методом закрытого дренирования – от 39 до 47%,
  • после видеоторакоскопии – от 2 до 7%,
  • после торакотомии – около 1%.

В большинстве случаев рецидив – в первые 6 месяцев после первого эпизода.

–>Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги
–>

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Ведущие жалобы — боль в груди и одышка, боль иррадиирует в плечо поражённой стороны.
Острое начало заболевания, чаще вне связи с физической нагрузкой0.
Опрос больного должен включать вопросы о стаже курения, эпизодах перенесённых пневмотораксов и наличии заболеваний лёгких(ХОБЛ, бронхиальная астма и др.), ВИЧ инфекции, болезни Марфа на, синдрома Элерса — Данло.
Ограничение дыхательных экскурсий, ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии.
При небольшом пневмотораксе (менее 15% гемиторакса) физикальное обследование может не выявить никаких изменений.
Тахикардия (более 135 в минуту), парадоксальный пульс, гипотензия и цианоз — признаки напряжённого пневмоторакса.
Возможна подкожная эмфизема.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
При сложностях интерпретации данных рентгенографии грудной клетки показана консультация специалиста по рентгенологическим методам исследования.

ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения. Разрешение пневмоторакса и предотвращение повторных пневмотораксов.
Показания к госпитализации. Госпитализация показана всем больным с первичным и вторичным спонтанным пневмотораксом.
Немедикаментозное лечение
• Наблюдение: показано больным с первич ным спонтанным пневмотораксом (менее
2 см) без выраженного диспноэ, при вторичном спонтанном пневмотораксе (менее 1 см или изолированный верхушечный пневмоторакс) без выраженного диспноэ0. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% первоначального объёма пневмоторакса за 24 ч.
• Всем больным (даже при нормальном газовом составе артериальной крови) должен быть назначен кислород 10 л/ мин через маску, так как кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 6 разс. Кислород назначается постоянно на протяжении суток, длительность оксигенотерапии зависит от объёма пневмоторакса и составляет 2—8 дней. У больных ХОБЛ при назначении кислорода необходим контроль газового состава крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.
Медикаментозное лечение. Анальгетики, в том числе и наркотические, при выраженном болевом синдроме; при отсутствии эффекта от введения наркотических анальгетиков — проведение эпидуральной или интеркостальной блокады0. Хирургическое лечение
При напряжённом пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во втором межреберье по средиеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии0.
Плевральные пункции с проведением аспирации показаны больным с первичным спонтанным пневмотораксом и вторичным спонтанным пневмотораксом (менее 2 см) без выраженного диспноэ у пациентов моложе 50 лет8. Плевральные пункции приводят к расправлению лёгкого в 5983% случаев при первичном спонтанном пневмотораксе и в 33— 67% — при вторичном спонтанном пневмотораксе.
Установка дренажной трубки показана: при неудаче плевральных пункций с проведением аспирации; при вторичном пневмотораксе (более 2 см) у больных с диспноэ старше 50 лет; при рецидивирующем первичном спонтанном пневмотораксе0. Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями0 и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в лёгкие, сердце, желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема.
Видеоассоциированная торакоскопия — эффективный метод терапии спонтанного пневмоторакса и предупреждения рецидивов0. Показания к проведению: отсутствие расправления лёгкого после проведения дренирования в течение 3 дней; персистирование бронхоплевральной фистулы в течение 3 дней; рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза0.
Химический плевродез показан: больным с первым и последующими эпизодами вторичного спонтанного пневмоторакса и больным со вторым и последующим эпизодами первичного спонтанного пневмоторакса, так как позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмоторакса8. Химический плевродез обычно проводится при помощи тетрациклина (500 мг) или доксициклина (500 мг); перед процедурой необходимо проведение адекватной внутриплевральной анестезии0.
Торакоскопический плевродез (вводится взвесь талька 5 г или проводится париетальная абразия)более предпочтителен по сравнению с химическим плевродезом, так как характеризуется очень высокой эффективностью — 96%.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация пульмонолога (или специалиста интенсивной терапии) и торакаль ного хирурга необходимы: при выполнении инвазивных процедур (установка дренажной трубки), определении показаний к плевродезу, дополнительных мероприятий (торакоскопия и др.).
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВВДЕНИЕ
После разрешения пневмоторакса рекомендовано проведение рентгенографии грудной клетки.

ПРОГНОЗ
Летальность от пневмоторакса невысока, чаще наблюдается при вторичных пневмотораксах (у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе — 4%, при двухстороннем пневмотораксе — 25%). Очень высок риск рецидивов: после эпизода первичного спонтанного пневмоторакса — 54%, большинство рецидивов происходят в течение 1 года.

Читайте также:  Клинические рекомендации при бронхиальной астме
Добавить комментарий
14.11.2009, 13:17