Рак легкого и его классификация по стадиям тнм

TNM классификация стадий рака легкого

Общепринятая система TNM (от англ. The Tumor, Node, Metastasis – опухоль, узел, метастазы), разработанная и принятая Американским объединенным комитетом по исследованию рака AJCC и Международным союзом по борьбе с раком UICC, базируется на ключевых и доступных характеристиках опухоли, которые в свою очередь лежат в основе стадирования рака. Точная оценка стадии заболевания позволяет четко определить степень распространения опухоли и прогноз заболевания, а также предсказать ответ на различные способы лечения. В большинстве случаев основной целью стадирования рака на основании классификации TNM является анатомическое описание опухоли и ее метастазов, на базе которого принимаются решения о дальнейшей терапевтической тактике. В клинической практике стадирование в соответствии с системой TNM сочетается с индивидуальными клиническими характеристиками пациента и иногда с молекулярными особенностями самой опухоли. В некоторых случаях гистологические и молекулярные особенности опухоли включены в классификацию.

С 1 января 2017 года рекомендована к использованию классификация TNM 8 пересмотра, опубликованная в октябре 2016 года [1] и пришедшая на смену 7-й классификации 2007 года [2].

Классификация рака легкого TNM 8-го пересмотра: основные вехи

В отличие от предыдущих изданий классификаций рака легкого по системе TNM, в работе над последней, 8-й принимал участие широкий круг мультидисциплинарных специалистов в области хирургической, радиационной, медицинской онкологии, анатомической и молекулярно-лучевой патологии, визуализации, биостатистики и других направлений [1] . Всего участвовало 420 экспертов из 181 учреждения, которые работают в 21 стране мира. Их деятельность координировал главный редактор.

Основные корректировки к седьмому изданию были сделаны с целью улучшения прогностической ценности стадирования. В их рамках было выделено несколько общих правил стадирования, гистологическая классификация и система градации, система гистологических кодов WHO/IARS.

Следует отметить, что работа над восьмым изданием классификации TNM еще окончательно не завершена: в настоящее время изучается возможность включения дополнительных правил стадирования рака при использовании софта для электронных историй болезни с целью тотальной систематизации информации для дальнейшего наблюдения и проведения исследований [1].

Классификация TNM рака легкого базируется на оценке трех параметров:

  • Т – размер и локализация первичной опухоли,
  • N – вовлечение лимфатических узлов средостения,
  • М – наличие отдаленных метастазов в другие органы, в том числе и в другое легкое.

Первичная опухоль (Т)

Основные изменения в 8-м издании классификации в отношении стадирования первичной опухоли включают [3]:

  • Изменения Т1: в новой редакции опухоли разделяются на Т1 и Т1а (≤1 см), T1b (>1…≤2 см) и T1c (>2…≤3 см)
  • Изменения Т2: согласно новой редакции для опухолей Т2 установлен пограничный размер в 5 см (в предыдущем издании – 7 см). Вовлечение в процесс основного бронха, независимо от расстояния от киля трахеи, скорее Т2, чем Т3. И частичный, и общий ателектаз/пневмонит в редакции 2017 года – это Т2
  • Изменения Т3 и Т4: опухоли, превышающие 5 см и менее или равные 7 см, характеризуются как Т3 (а не Т2). Опухоли размером более 7 см объединяются в новую группу Т4А. Инвазия в диафрагму теперь Т4, а не Т3

Новая стадия была разработана и для Т3 и Т4 опухолей, которые, согласно редакции 2017 года, классифицируются как стадия IIIC, если они сопровождаются вовлечением контрлатерального лимфатического узла N3.

Изменения в стадировании первичной опухоли в 8-м издании классификации TNM были введены на основе анализа данных 33115 пациентов согласно новой клинической или патологической классификации, размеру опухоли, информации о ее распространении с учетом степени метастазирования. Анализ позволил сделать следующие выводы [4]:

  • Увеличение опухоли на каждый сантиметр коррелировало с явным снижением выживаемости, что свидетельствует о необходимости создания новой Т-системы с большим числом делений на стадии в зависимости от размера
  • Опухоли более 5, но равные или менее 7 см ассоциировались с лучшим прогнозом, если они относились категории Т3, а не T2b, а выживаемость при опухолях более 7 см была сопоставимой с выживаемостью опухолей категории Т4. Эти данные обосновали необходимость установления новых размеров для опухолей Т3 и Т4
  • Инвазия в бронх менее чем 2 см от киля, относимая в прошлой редакции к Т3, имела лучший прогноз, чем предполагалось ранее, когда была отнесена к категории Т2

Таблица 1. Классификация первичной опухоли
в соответствии с TNM 8-го пересмотра [3].

ТхПервичная опухоль не может быть оценена или злокачественные клетки обнаружены в мокроте или бронхиальном смыве, но не выявляются методами визуализации или при бронхоскопии
Т0Признаки первичной опухоли отсутствуют
TisКарцинома in situ
Т1Опухоль ≤3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха)
T1a(mi)Минимально инвазивная аденокарцинома
T1aОпухоль ≤1 см в наибольшем измерении
T1bОпухоль >1, но ≤2 см в наибольшем измерении
T1cОпухоль >2, но ≤3 см в наибольшем измерении
Т2Опухоль >3, но ≤5 см или опухоль с любым из следующих признаков:

  • Вовлечен главный бронх независимо от расстояния до киля трахеи, но без участия последнего
  • Инвазия в висцеральную плевру
  • Опухоль ассоциирована с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который простирается до корня легкого, вовлекая часть или все легкое
T2aОпухоль >3, но ≤4 см в наибольшем измерении
T2bОпухоль >4, но ≤5 см в наибольшем измерении
Т3Опухоль >5, но ≤7 см в наибольшем измерении или ассоциирована с отдельным опухолевым узлом (узлами), что и первичная опухоль, или непосредственно проникает в любую из следующих структур:

  • Грудная стенка (включая париетальную плевру и опухоли верхней борозды)
  • Диафрагмальный нерв
  • Перикард
Т4Опухоль >7 см в наибольшем измерении или ассоциированная с отдельным опухолевым узлом (узлами) в другой ипсилатеральной доле, нежели первичная опухоль или вторгается в любую из следующих структур:

  • Диафрагма
  • Средостение
  • Сердце
  • Крупные сосуды
  • Трахея
  • Возвратный гортанный нерв
  • Пищевод
  • Тело позвонка
  • Киль трахеи

Региональные лимфатические узлы (N)

В классификации 7-го издания градация в соответствии с вовлечением региональных лимфатических узлов довольно последовательно предсказывала прогноз. Она же была взята за основу и в издании 2016 года, однако ее было предложено дополнить подклассификацией, базирующейся на количестве вовлеченных групп лимфоузлов или отдельных узлов [5].

pN1 – вовлечение ипсилатеральных внутрилегочных, перибронхиальных или грудных лимфатических улов:

  • pN1a – метастазы в одной группе,
  • pN1b – метастазы в нескольких группах.

pN2 – вовлечение ипсилатеральных медиастинальных или бифуркационных лимфоузлов:

  • pN2a1 – одна группа N2 без сопутствующего вовлечения группы N1,
  • pN2a2 – одна группа N2 с одновременным вовлечением группы N1.

pN2b – метастазы во множестве групп N2.

Следует отметить, что региональные лимфатические узлы подразделяются на группы по стороне поражения (справа или слева) и локализации. Группы лимфатических узлов обозначены цифрами от 1 до 14 в соответствии с международной схемой (рис. 1) [5].

Рисунок 1. Карта лимфатических узлов для стадирования рака легких.

Подклассификация вовлечения региональных лимфатических узлов при раке легкого была принята на основании данных анализа клинического (с) и патологического (p) статуса лифмоузлов (N) 38 910 и 31 426 пациентов с НМРЛ соответственно [5]. Его результаты показали, что пятилетняя выживаемость в зависимости от статуса cN и pN составляла 60% и 75% (N0), 37% и 49% (N1), 23% и 36% (N2) и 9% и 20% (N3) соответственно.

На основании данных дополнительного анализа было выяснено, что при патологическом стадировании выживаемость коррелирует с числом отдельных лимфатических узлов, вовлеченных в группах N1 и N2. Эта находка стала основанием для создания новых подгрупп в 8-м издании классификации.

Наличие «пропущенных» и «прыгающих» метастазов, при которых поражение N2 присутствует без поражения лимфоузлов N1 (pN2a1), было связано с лучшей выживаемостью по сравнению с заболеванием, при котором обе группы (N2 и N1) были поражены метастазами [5]. У пациентов с заболеваниями pN1b и pN2a 5-летняя выживаемость была сопоставима, составив примерно 50%.

Условные обозначения подклассификации, принятой в 8-м издании, не определяют варианты лечения. Скорее, их следует рассматривать в комбинации с индивидуальными характеристиками пациента.

Таблица 2. Классификация рака легкого в зависимости
от вовлеченных лимфоузлов по системе TNM 8 пересмотра.

NXРегиональные лимфоузлы невозможно оценить
N0Метастазы в региональных лимфатических узлах отсутствуют
N1Метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных грудных лимфатических узлах и внутрилегочных узлах, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы
N2Метастазы в ипсилатеральном медиастинальном и/или бифуркационном лимфатическом узле (узлах)
N3Метастазы в лимфатических узлах средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлах на стороне поражения или на противоположной стороне

Метастазы (М)

В 8-м издании системы TNM метастатический рак по-прежнему классифицируется как M1a, если он ограничен грудной клеткой (отдельные опухолевые узлы (узел) в контралатеральном легком, опухоль с диссеминацией по плевре, злокачественный или перикардиальным выпотом). Субклассификация при отдаленных метастазах изменилась: в отличие от системы 7-го пересмотра, предусматривающей только стадию M1b (другие отдаленные метастазы), в системе 8-го пересмотра появилось разделение на стадию M1b (единичный отдаленный метастаз) и M1c (множественные отдаленные метастазы в одном или более органе).

Эти изменения обусловили введение стадии IVa, при которой заболевание ограничивается либо внутригрудным метастатическим поражением, либо одиночным отдаленным метастазом, и стадии IVb, при которой существуют множественные отдаленные метастазы. Предполагается, что эти нововведения в стадирование рака легкого помогут определиться со способами лечения олигометастатического заболевания.

Таблица 3. Стадирование рака легкого
в соответствии с классификацией TNM 8-го пересмотра.

Скрытая карциномаТХТ0М0
Стадия 0TisN0M0
Стадия IA1T1a(mi)N0M0
T1aN0M0
Стадия IA2T1bN0M0
Стадия IA3T1cN0M0
Стадия IBT2aN0M0
Стадия IIAT2bN0M0
Стадия IIBT1a-cN1M0
T2aN1M0
T2bN1M0
T3N0M0
Cтадия IIIAT1a-cN2M0
T2a-bN2M0
T3N1M0
T4N0M0
T4N1M0
Стадия IIIBT1a-cN3M0
T2a-bN3M0
T3N2M0
T4N2M0
Стадия IIICT3N3M0
T4N3M0
Cтадия IVaЛюбой ТЛюбой NM1a
Любой ТЛюбой NM1b
Стадия IVbЛюбой ТЛюбой NM1c

* Tis – карцинома in situ; T1a(mi) – минимально инвазивная карцинома.

Прогноз рака легкого зависимости от стадии

В соответствии с системой стадирования TNM, медиана выживаемости при раке легкого связана как с клинической (на этапе обследования), так и хирургически-патологической стадией. В большинстве случаев определяется значимая разница в выживаемости при сравнении заболеваний с двумя соседними стадиями.

Рисунок 2. Общая выживаемость в соответствии с патологической стадией
согласно системе TNM 7 издания [3].

Рисунок 3. Общая выживаемость в соответствии с патологической стадией
согласно системе TNM 8 издания [3].

Стадии рака

В этом разделе мы ответим на такие вопросы, как: Что такое стадия рака? Какие бывают стадии рака? Что такое начальная стадия рака? Что такое 4 стадия рака? Какой прогноз при каждой стадии рака? Что означают буквы TNM при описании стадии рака?

Когда человеку говорят, что у него обнаружено онкологическое заболевание, первое, что он хочет узнать – это стадия и прогноз. Многие онкобольные боятся узнать стадию своего заболевания. Пациенты боятся 4 стадии рака, думая, что это приговор, и прогноз только неблагоприятный. Но в современной онкологии ранняя стадия не гарантирует хороший прогноз, так же как и поздняя стадия заболевания не всегда является синонимом неблагоприятного прогноза. Есть множество побочных факторов, которые влияют на прогноз и течение болезни. К ним относятся гистологические особенности опухоли (мутации, индекс Ki67, дифференцировка клеток), ее локализация, тип обнаруженных метастазов.

Стадирование новообразований на группы в зависимости от их распространённости необходимо для учёта данных об опухолях той или иной локализации, планирования лечения, учёте прогностических факторов, оценке результатов лечения и контролем за злокачественными новообразованиями. Другими словами, определение стадии рака необходимо для того, чтобы спланировать наиболее эффективную тактику лечения, а также для работы статистов.

TNM классификация

Существует специальная система стадирования каждого онкологического заболевания, которая принята всеми национальными комитетами здравоохранения, – это TNM классификация злокачественных новообразований, которая была разработана Пьером Денуа в 1952 году. С развитием онкологии она пережила несколько пересмотров, и на данный момент актуальным является седьмое издание, опубликованное в 2009 году. Оно содержит самые последние правила классификации и стадирования онкологических заболеваний.

В основе классификации TNM для описания распространённости новообразований лежит 3 компонента:

  • ПервыйT (лат. Tumor– опухоль). Этот показатель определяет распространенность опухоли, её размеры, прорастание в окружающие ткани. Для каждой локализации идет своя градация от самых малых размеров опухоли (T0), до самых больших (T4).

Второй компонентN (лат. Nodus – узел), он указывает на наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах. Точно так же, как и в случае с компонентом Т, для каждой локализации опухоли существуют свои правила определения этого компонента. Градация идет от N0 (отсутствие пораженных лимфоузлов), до N3 (распространённое поражение лимфатических узлов).

  • ТретийM (греч. Metástasis – перемещение) – обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов в различные органы. Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования. Так, М0 подтверждает отсутствие отдаленных метастазов, а М1 – их наличие. После обозначения М, обычно, в скобках пишут название органа, в котором выявлен отдаленный метастаз. Например М1 (oss) означает, что есть отдаленные метастазы в костях, а M1 (brа) – что найдены метастазы в головном мозге. Для остальных органов используют обозначения, приведенные в таблице ниже.
  • Читайте также:  Симптомы и лечение аллергического экзогенного альвеолита
    ЛегкиеPul
    КостиOss
    ПеченьHep
    Головной мозгBra
    Лимфатические узлыLym
    Костный мозгMar
    ПлевраPle
    БрюшинаPer
    НадпочечникиAdr
    КожаSki
    Другие органыOth

    Также, в особых ситуациях перед обозначением TNM ставят дополнительное буквенное обозначение. Это – дополнительные критерии, обозначаемые символами “c“, ”р”, “m”, “y”, “r” и “a”.

    Символ «с» означает, что стадия установлена по данным неинвазивных методов обследования.

    Символ «р» говорит, что стадия опухоли была установлена после оперативного вмешательства.

    Символ «m» используется для обозначения случаев, когда в одной области располагаются сразу несколько первичных опухолей.

    Символ «y» применяется в тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после противоопухолевого лечения. Префикс “y” учитывает распространённость опухоли до начала комплексного лечения. Значения ycTNM или ypTNM характеризуют распространённость опухоли на момент определения диагноза неинвазивными методами или после операции.

    Символ «r» применяется при оценке рецидивных опухолей после безрецидивного периода.

    Символ «a», используемый в виде префикса, указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии (вскрытие после смерти).

    Гистологическая классификация стадий рака

    Помимо классификации TNM, существует классификация по гистологическим особенностям опухоли. Её называют степенью злокачественности (Grade, G). Этот признак указывает, насколько опухоль активна и агрессивна. Степень опухолевой злокачественности указывают следующим образом:

      GX — степень дифференцировки опухоли не может быть определена (мало данных);

    G1 — высокодифференцированная опухоль (неагрессивная);

    G2 — умеренно дифференцированная опухоль (умеренно-агрессивная);

    G3 — низкодифференцированная опухоль (высокоагрессивная);

  • G4 — недифференцированная опухоль (высокоагрессивная);
  • Принцип очень простой – чем выше цифра, тем агрессивнее и активнее ведет себя опухоль. В последнее время степени G3 и G4 принято объединять в G3-4, и называют это “низкодифференцированная – недифференцированная опухоль”.

    В классификациях сарком костей и мягких тканей вместо степеней G просто используются термины “высокая степень злокачественности” и “низкая степень злокачественности”. Особые системы оценки степени злокачественности разработаны для опухолей молочной железы, они определяются с помощью показателей в результате иммуногистохимического исследования.

    Только после классифицирования опухоли по системе ТNМ, может быть выполнена группировка по стадиям. Определение степени распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям очень важно для выбора и оценки необходимых методов лечения, тогда как гистологическая классификация позволяет получать наиболее точные характеристики опухоли и предугадать прогноз болезни и возможный ответ на лечение.

    Определение стадии рака: 0 – 4

    Традиционно стадии рака принято обозначать от 0 до 4. Каждая стадия, в свою очередь, может иметь буквенные обозначения А и В, что разделяет её еще на две подстадии, в зависимости от распространенности процесса. Ниже мы разберем наиболее распространенные стадии рака.

    Хотим обратить внимание на то, что в нашей стране многие любят говорить «степень рака» вместо «стадия рака». На различных сайтах размещены вопросы про: «4 степень рака», «выживаемость при 4 степени рака», «степень рака 3». Запомните – степеней рака не существует, есть только стадии рака, о которых мы и расскажем ниже.

    Стадии рака на примере опухоли кишечника

    0 стадия рака

    Как таковой 0 стадии не существует, её называют «рак на месте», «carcinoma in situ» – что означает неинвазивную опухоль. Стадия 0 может быть при раке любой локализации.

    При 0 стадии рака границы опухоли не выходят за пределы эпителия, который дал начало новообразованию. При раннем обнаружении и своевременном начале лечения прогноз при раке 0 стадии практически всегда благоприятный, то есть рак 0 стадии в подавляющем большинстве случаев полностью излечим.

    1 стадия рака

    2 стадия рака

    В отличие от первой, на второй стадии рака опухоль уже проявляет свою активность. Вторая стадия рака характеризуется еще большим размером опухоли и ее прорастанием в окружающие ткани, а также началом метастазирования в ближайшие лимфатические узлы.

    Вторая стадия рака считается самой распространенной стадией рака, на которой диагностируют онкологические заболевания. Прогноз при раке 2 стадии зависит от многих факторов, включая локализацию и гистологические особенности опухоли. В целом, рак второй стадии успешно поддается лечению.

    3 стадия рака

    На третьей стадии рака происходит активное развитие онкологического процесса. Опухоль достигает еще больших размеров, прорастая ближайшие ткани и органы. При третьей стадии рака уже достоверно определяются метастазы во все группы регионарных лимфатических узлов.

    Третья стадия рака не предусматривает отдаленные метастазы в различные органы, что является положительным моментом и определяет благоприятный прогноз.

    4 стадия рака

    Четвертая стадия рака считается самой серьезной стадией рака. Опухоль может достигать внушительных размеров, прорастает окружающие ткани и органы, метастазирует в лимфатические узлы. При раке 4 стадии обязательно наличие отдаленных метастазов, другими словами, метастатическое поражение органов.

    Редко бывают случаи, когда рак 4 стадии может диагностироваться и при отсутствии отдаленных метастазов. Большие в размерах, низкодифференцированные, быстрорастущие опухоли также часто относят к раку 4 стадии. Излечение при раке 4-й стадии невозможно, равно как и при раке 3-й стадии. На четвертой стадии рака болезнь принимает хронический характер течения, и возможно только введение болезни в ремиссию.

    Таким образом, рак на начальной стадии может быть успешно вылечен, а при 4 стадии рака правильно подобранная схема лечения поможет существенно продлить жизнь с онкологическим диагнозом. Если вы увидели рассказ, что кто-то сумел вылечить рак четвертой стадии, какими либо народными средствами, содой или другими методами нетрадиционной медицины, не верьте им! Чаще всего это просто рекламный ход очередных мошенников, а люди в их видеороликах, которые «излечили рак 4 стадии», – просто нанятые артисты. Помните, что своевременная диагностика и вовремя начатое лечение являются критериями успеха при любой стадии онкологического заболевания.

    Рак легкого: TNM 8-издание классификации

    TNM-классификация рака легкого 8-редакции была представлена IASLC (Международной Ассоциацией по изучению рака легких) и заменяет предыдущую 7-редакцию. Хотелось бы напомнить, что TNM-классификация является стандартом при стадировании не-мелкоклеточного рака легких.

    Классификация TNM 8-го издания для не-мелкоклеточного рака легких

    Как и в предыдущих изданиях есть три компонента, которые описывают анатомическую характеристику опухоли:

    • T для оценки первичной опухоли,
    • N для поражения лимфатических узлов
    • M для метастатазов.
      • T-классификация выполняется с использованием КТ,
      • N-и M-классификации с использованием КТ и ПЭТ-КТ.

    Классификация может быть использована в предоперационной визуализации и клинической классификации iTNM/cTNM, но также применима для окончательной патологической постановки при помощи классификации pTNM, для рестадирования после терапии и рецидивах выбирают классификации yTNM и rTNM.

    Ниже представлена классификация TNM.

    T – первичная опухоль

      Тx – оценка первичной опухоли невозможна, или опухоль верифицирована при обнаружении злокачественных клеток в мокроте или бронхоальвеолярном лаваже, при этом опухоль не определяется на бронхоскопии

    Т0 – нет видимости первичной опухоли

    Tis – карцинома in situ

    Т1 – опухоль достигает 30 мм в диаметре или меньше в наибольшем измерении, окружена легочной паренхимой или висцеральной плеврой, нет признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (опухоль не локализуется в главном бронхе)

      Т1(mi) минимально инвазивная аденокарцинома

    T1а – опухоль 10 мм в диаметре или менее в наибольшем измерении

    T1b – опухоль от 10 до 20 мм в диаметре в наибольшем измерении

    Т1с – опухоль от 20 до 30 мм в диаметре в наибольшем измерении

    Т2 – опухоль от 31 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении, или опухоль в сочетании:

      с вовлечением главного бронха, независимо от расстояния до карины, но без её поражения

    с поражением висцеральной плевры

    с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который располагается в прикорневых отделах, вовлекает часть легкого или все легкое

    Т2а – опухоль от 31 до 40 мм в диаметре в наибольшем измерении, или размер не может быть определен (например, когда опухоль неотделима от ателектаза)

    Т2b – опухоль от 41 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении

    Т3 – опухоль от 51 до 70 мм в диаметре в наибольшем измерении, или прямая инвазия в:

      грудную стенку (включая париетальную плевру и опухоли верхней борозды)

    или определяются метастатические опухолевые узлы или узел в патологически измененной доле

    Т4 – опухоль более 70 мм в диаметре в наибольшем измерении, или поражение:

    возвратного гортанного нерва

    метастатические узелки (узел) в других ипсилатеральных долях

    N – вовлечение регионарных лимфатических узлов

      Nx – невозможно оценить регионарные лимфатические узлы

    N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

    N1 – метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных корневых лимфатических узлах, или метастазы во внутрилегочных лимфатических узлах, включая прямое поражение лимфатических узлов

      N1a – поражены лимфатические узлы одного N1 коллектора

    N1b – поражены лимфатические узлы нескольких N1 коллекторов

    N2 – метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или субкаринальных лимфатических узлах

      N2a1 – поражены лимфатические узлы одного коллектора N2 без вовлечения лимфатических узлов коллектора N1 (скип-метастаз)

    N2a2 – поражены лимфатические узлы одного коллектора N2 с вовлечением лимфатических узлов коллектора N1

    N2b – множественное вовлечение лимфатических узлов коллектора N2

    N3 – метастазы в контрлатеральных медиастинальных, хиларных, любых лестничных или надключичных лимфатических узлов.

    M – отдаленные метастазы

      М0 – нет отдаленных метастазов

    М1 – отдаленные метастазы есть

    М1а – опухолевые узлы в контрлатеральном легком, опухолевое узелковое поражение плевры, метастатический плевральный или перикардиальный выпот

    M1b – одиночный отдаленный опухолевый узел

    М1с – множественные внелегочные метастазы в одном или нескольких органах

    Итоговая TNM стадия не-мелкоклеточного рака легкого

    Подмножества категорий T, N и M сгруппированы в определенные стадии, так как эти пациенты имеют схожий прогноз [1].

    Например, стадия сT1N0 (стадия IA) имеет 5-летнюю выживаемость 77-92%.

    С другой стороны рак легкого с любым метастатическим поражением M1c (стадия IVB) имеет 5-летнюю выживаемость равную 0%.

    Лобэктомия нецелесообразна при:

    • Трансфиссуральном росте.
    • Сосудистой инвазии.
    • Инвазии основного бронха.
    • Вовлечении верхне-долевого и нижне-долевого бронхов.

    Тонко-срезанные изображения с последующими трехплоскостными реконструкциями необходимы, чтобы наилучшим образом продемонстрировать связь опухоли с окружающими структурами.

    В случае неопределимой инвазии, в онкологической клинике должен проведен мультидисциплинарный консилиум специалистов для выбора дальнейшей тактики лечения, в зависимости от особенностей данного случая и сопутствующих заболеваний пациента.

    T – классификация

    • Т0 – нет видимой первичной опухоли на изображении.
    • Tis – карцинома in situ.
    • Диагностируется ретроспективно после резекции опухоли.

    • Т1 – опухоль достигает 30 мм в диаметре или меньше в наибольшем измерении, окружена легочной паренхимой или висцеральной плеврой, нет признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (опухоль не локализуется в главном бронхе)
      • Т1(mi) минимально инвазивная аденокарцинома
      • T1а – опухоль 10 мм в диаметре или менее в наибольшем измерении
      • T1b – опухоль от 10 до 20 мм в диаметре в наибольшем измерении
      • Т1с – опухоль от 20 до 30 мм в диаметре в наибольшем измерении

    • Т2 – опухоль от 31 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении, или опухоль в сочетании:
      • с вовлечением главного бронха, независимо от расстояния до карины, но без её поражения
      • с поражением висцеральной плевры
      • с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который располагается в прикорневых отделах, вовлекает часть легкого или все легкое
      • Т2а – опухоль от 31 до 40 мм в диаметре в наибольшем измерении, или размер не может быть определен (например, когда опухоль неотделима от ателектаза)
      • Т2b – опухоль от 41 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении

    • Т3 – опухоль от 51 до 70 мм в диаметре в наибольшем измерении, или прямая инвазия в:
      • грудную стенку (включая париетальную плевру и опухоли верхней борозды)
      • диафрагмальный нерв
      • париетальный перикард
      • или определяются метастатические опухолевые узлы или узел в патологически измененной доле

    • Т4 – опухоль более 70 мм в диаметре в наибольшем измерении, или поражение:
      • диафрагмы
      • средостения
      • сердца
      • крупных сосудов
      • трахеи
      • возвратного гортанного нерва
      • пищевода
      • тела позвонка
      • бифуркации трахеи
      • висцерального перикарда
      • метастатические узелки (узел) в других ипсилатеральных долях

    Courtesy of Wouter van Es, MD. St. Antonius Hospital Nieuwegein, The Netherlands

    Рак Панкоста

    Типичные проявления рака Панкоста следующие:

    • боли, обусловленные инвазией в плечеголовное сплетение.
    • синдром Горнера
    • деструкция костных структур

    Выполнение МРТ приоритетнее в связи с лучшим мягкотканным контрастом в сравнении с КТ.

    Courtesy of Wouter van Es, MD. St. Antonius Hospital Nieuwegein, The Netherlands

    На Т1-изображениях представлен пациент с раком Панкоста Т3-стадии в связи с тем, что поражены корешки только Th1, Th2

    • ПкА = подключичная артерия,
    • ПЛМ = передняя лестничная мышца.
      (Courtesy of Wouter van Es, MD. St. Antonius Hospital Nieuwegein, The Netherlands)

    Courtesy of Wouter van Es, MD. St. Antonius Hospital Nieuwegein, The Netherlands

    На данном постконтрастном Т1-изображении представлена неоперабельная опухоль (T4) Панкоста.

    Заметна инвазия в плечевое сплетение (белая стрелка) и инвазия в подключичную артерию (а).

    • ПкА = подключичная артерия,
    • ПЛМ = передняя лестничная мышца.
      (Courtesy of Wouter van Es, MD. St. Antonius Hospital Nieuwegein, The Netherlands)

    N-стадирование

    Классификация регионарных лимфатических узлов IASLC 2009 г.

    • Надключичные лимфатические узлы 1
      • 1 Нижние шейные, надключичные и лимфатические узлы вырезки грудины (левые и правые). Располагаются по обе стороны от срединной линии трахеи в нижней трети шеи и надключичных областях, верхней границей является нижний край перстневидного хряща, нижней – ключицы и яремная вырезка рукоятки грудины.
    • Верхние медиастинальные лимфатические узлы 2-4
      • 2L Левые верхние паратрахеальные располагаются вдоль левой стенки трахеи, от верхнего края рукоятки грудины до верхнего края дуги аорты.
      • 2R Правые верхние паратрахеальные располагаются вдоль правой стенки трахеи и спереди от трахеи до ее левой стенки, с уровня верхнего края рукоятки грудины до нижней стенки левой плечеголовной вены в зоне пересечения с трахеей.
      • 3А Преваскулярные лимфатические узлы не примыкают к трахее как узлы 2 группы, а располагаются кпереди от сосудов (от задней стенки грудины, до передней стенки верхней полой вены справа и передней стенки левой сонной артерии слева) 3P Превертебральные(Ретротрахеальные) располагаются в заднем средостении, не примыкают к трахее как узлы 2 группы, а локализуются кзади от пищевода.
      • 4R Нижние паратрахеальные от пересечения нижнего края плечеголовной вены с трахеей до нижней границы непарной вены, вдоль правой стенки трахеи до ее левой стенки.
      • 4L Нижние паратрахеальные от верхнего края дуги аорты до верхнего края левой главной легочной артерии
    • Аортальные лимфатические узлы 5-6
      • 5. Субаортальные лимфатические узлы располагаются в аортопульмонарном окне, латеральнее артериальной связки, они расположены не между аортой и легочным стволом, а латеральнее них.
      • 6. Парааортальные лимфатические узлы лежат спереди и сбоку от восходящей части дуги аорты
    • Нижние медиастинальные лимфатические узлы 7-9
      • 7. Подкаринальные лимфатические узлы.
      • 8. Параэзофагеальные лимфатические узлы. Лимфатические узлы ниже уровня карины.
      • 9. Узлы легочной связки. Лежат в пределах легочной связки.
    • Корневые, долевые и (суб) сегментарные лимфатические узлы 10-14
      • Все эти группы относятся к N1 лимфатическим узлам. Узлы корня легкого располагаются вдоль главного бронха и сосудов корня легкого. Справа они распространяются от нижнего края непарной вены до области деления на долевые бронхи, слева – от верхнего края легочной артерии.
    Читайте также:  Классификация бронхиальной астмы по симптомам и причинам

    Граница между лимфатическими узлами 10 и 4 группы находится на правой нижней границе непарной вены и на левой верхней границе легочной артерии (отличие N1 и N2 стадий).

    Достаточно важно разделять лимфатические узлы 1-ой группы и 2/3-ей групп (отличие N3 и N2 стадий).
    Нижняя граница лимфатических узлов 1-ой группы с обеих сторон это ключицы, а если оценивать по средней линии, то верхней границей будет рукоятка грудины.

    Граница между группами лимфатических 4R и 4L является левый латеральный контур трахеи, а не срединная линия.

    Паракардиальные, лимфатические узлы молочных желез, диафрагмальные, межреберные и подмышечные лимфатические узлы не входят в карту лимфатических узлов согласно IALSC, несмотря на то, что они редко, но могут вовлекаться в патологический процесс.
    При поражении данных нерегиональных узлов предлагается расценивать их поражение, как метастатическое [2].

    ПЭТ/КТ является методом выбора при определении N-статуса.
    Ложноположительные результаты возможно у больных саркоидозом, туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями. Из-за высокой отрицательной прогностической ценности ПЭТ-сканирование должно проводиться у всех пациентов до операции.

    Онкологические заболевания

    Рак легких – злокачественное образование, происходящее из эпителиальных клеток легкого. Заболеваемость данным типом опухоли за последние десятилетия увеличилась намного быстрее, нежели злокачественные образования других органов.

    Правильная классификация рака легких поможет составить представление о типе опухоли, ее росте и размерах, покажет на ее распространение в организме. Имея все эти характеристики можно с уверенностью прогнозировать течение болезни и результат лечения.

    Как определить рак легких?

    • Морфологическая (гистологическая) классификация:
    1. Мелкоклеточный рак
    2. Плоскоклеточный рак
    3. Аденокарцинома
    4. Крупноклеточный рак
    5. Смешанный
    • Классификация по клеточному строению
    • Клинико — анатомическая классификация рака легких:
    1. Центральный рак легких;
    2. Периферический рак легкого.
    • Международная классификация по системе TNM
    • Классификация по распространенности опухоли в организме

    Морфологичекая классификация

    Гистологическая классификация является главным типом классификации рака легких в составлении прогноза и лечении.

    В зависимости от элементов бронхиального эпителия различают следующие виды рака легких:

    Плоскоклеточный рак – одна из наиболее распространенных форм злокачественной опухоли, встречается у 50-60% больных. Рак легких у мужчин, встречается в 30 раз чаще нежели у представительниц слабого пола. Поражает в основном длительно курящих людей. Расположен плоскоклеточный рак в центральных отделах легких, что в свою очередь очень негативно сказывается на лечении. Диагностируется данная злокачественная опухоль зачастую на поздних стадиях с ярко выраженной симптоматикой.

    Мелкоклеточный рак (аденокарцинома легких или железистый рак) на его долю приходится от 20 до 25% от всех опухолей легкого, встречается в 2 раза чаще у женщин, чем мужчин, в 80% случаев локализована в периферических отделов легких. В отличии от плоскоклеточного рака, отличается медленным ростом, а размеры опухоли могут оставаться неизменными на протяжении нескольких месяцев, несмотря на это, опухоль является наиболее агрессивной.

    Немелкоклеточный рак легких (недифференцированная карцинома или крупноклеточный рак легких) – называется так из-за больших круглых клеток, хорошо видимых под микроскопом.

    Существует 4 стадии Немелкоклеточного рака легких

    1. НМРЛ 1 стадии. Новообразование не выходит за пределы легких.
    2. НМРЛ 2 стадии. Опухоль увеличивается в размерах, распространение на другие органы и поражения лимфоузлов нет.
    3. НМРЛ 3 стадии. Злокачественное новообразование поражает ближайшие лимфоузлы и грудную полость.
    4. НМРЛ 4 стадии. Рак легких метастазирует по всему организму.

    При центральном раке легкого наиболее чаще встречаются: плоскоклеточная и мелкоклеточная формы опухоли, а при периферическом раке, наоборот, чаще встречается аденокарцинома.

    Также возможно наличие и других типов опухоли, которые встречаются гораздо реже, нежели МРЛ и НМРЛ.

    Они составляют 5-10% от всех случаев рака легких.

    • 5% приходится на бронхиальный карциноид. Опухоль не столь агрессивна, ее размер не превышает 3-4 см. в диаметре. Возрастной рубеж возникновения данной опухоли 35-40 лет.
    • Карциноидные опухоли. Данный вид опухоли способен к метастазированию. Его развитие никак не связано с курением. Рост и развитие карциноидной опухоли происходит медленнее, нежели бронхогенный рак. Диагностируется данный вид новообразования довольно часто на ранних стадия развития, что позволяет удалить новообразование хирургическим путем.

    Важно! Достаточно редко, в легких образуются злокачественные опухоли из вспомогательных тканей. Это могут быть гладкие мышцы, кровеносные сосуды или клетки, вовлеченные в иммунный ответ. Очень часто опухоли, которые диагностируются в легких являются следствием метастазирования другого первичного новообразования. Рак способен метастазировать через кровоток, лимфатическую систему или напрямую от близкорасположенных органов, с любого органа в тот который наиболее ослаблен, там он оседает и начинает прогрессировать, уже как вторичное злокачественное новообразование. Они обычно концентрируются в периферических участках легкого и разбросаны по ткани легких.

    Смешанный рак – плоскоклеточный рак и аденокарцинома легкого, аденокарцинома и мелкоклеточный и т.д.

    Классификация по клеточному строению

    Рак легкого, классификация опухоли по клеточному строению чаще всего используется для оценки агрессивности ее роста и развития – опухоль может иметь структуру аденокарциномы, переходно-клеточного рака или плоскоклеточного рака.

    Различают следующие виды рака легких:

    Высокодифференцированный рак легкого (опухолевые клетки практически не отличаются от нормальных клеток). Высокодифференцированный рак легкого отличается более медленным темпом роста и метастазированием.;

    Умеренно дифференцированный (средняя степень отличия);

    Низкодифференцированный рак легкого и недифференцированный рак легких (в этом случае раковые клетки практически полностью теряют свою «схожесть» на те, из которых они произошли). Недифференцированные формы, наоборот, растут более быстро и агрессивно, увеличивая образования очагов опухолевого роста (метастазов) и прогноз при этом более неблагоприятен.

    Клинико-анатомическая классификация

    Центральный (прикорневой) рак легкого на его долю приходит 65% от всех опухолей легкого. Поражает крупные бронхи (сегментарные, долевые главные). Чаще всего поражает правое легкое. Опухоль быстрее других дает клинические проявления. Рост опухоли в просвет бронха вызывает некоторое разрушение слизистой оболочки и сужение просвета бронха, что обусловливает появление первых симптомов: кашля с отхождением мокроты. Частый, иногда надсадный кашель травмирует опухоль, приводя к появлению крови в мокроте. Даже небольшой полипообразный рак бронхов может вызвать сужение просвета и затруднение вентиляции соответствующего бронху отдела легкого, особенно на выдохе, в результате чего дыхание иногда принимает свистящий характер.

    Периферический рак легкого развивается из эпителия мелких бронхов (начиная с дистальных отделов сегментарных бронхов), бронхиол и альвеол. При этом канцерогенные агенты, как это было установлено в экспериментах, обычно попадают в легкие гематогенным или лимфогенным путем. Зачастую периферический рак легких у человека не связан с курением или вдыханием вредной профессиональной пыли.

    Атипичный рак легкого характеризуется наличием множественных метастазов в лимфатические узлы, отчетливо определяемого первичного очага в легком. Первые симптомы медиастинальной формы рака — отечность лица и шеи, одышка, сухой кашель, иногда внезапное изменение тембра голоса (за счет сдавливания опухолью возвратного нерва). На последних стадиях заболевания, клиническая картина определяется наличием медиастинального синдрома: боли в грудной клетке, периферический лимфоспазм и стенотическое дыхание, обусловленные сдавливанием органов средостения, возвратного нерва, пищевода.

    Отличаются эти злокачественные образования по локализации, симптоматике и клиническим проявлениям. Особое значение имеет рост злокачественного образования. Опухоль, которая распространяется в просвет бронха создает угрозу в план обтурации, что приведет к закупорке просвета и пневмонии. Опухоль с эндофитным ростом долгое время не создает препятствий для проходимости бронха. Встречается также перибронхиальный рост, при котором ткань располагается вокруг бронха.

    Важно! Правильная классификация рака легких, дает возможность увидеть полную картину заболевания, определить тип онкологического образования и распространение за пределы очага поражения.

    Международная классификация рака легких по системе TNM

    Первичная опухоль (Т):

    • ТХ – данных для оценки первичной опухоли недостаточно или она оп­ределяется только наличием опухолевых клеток в мокроте, промывных во­дах бронхов, но не выявляется ни методами визуализации, ни при бронхо­скопии.
    • ТО — первичная опухоль не определяется;
    • T is — рак in situ;
    • T 1 —в наибольшем измерении опухоль не больше 3 см.. После проведения бронхоскопии нет признаков инвазии долевого бронха ( не вовлекается главный бронх);
    • Т1а— в наибольшем измерении опухоль не больше 2 см.;
    • T1b — размер опухоли от 2 до 3 см.;
    • Т 2 — размер опухоли от 3 до 7 см.. Характеризуется опухоль признаками, которые перечислены ниже:
    1. вовлечение главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от киля бифуркации трахеи ( Carina trachealis ) или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого;
    2. опухоль любого размера, прорастающая в плевру;
    3. опухоль, которая сопровождается ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяется на корень легкого, но при этом не поражает все легкое;
    • Т2а — размер опухоли от 3 до 5 см.;
    • Т2b — размер опухоли от 5 до 7 см.;
    • Т 3— размер опухоли превышает 7 см., (опухоль может быть совершенно разных размеров), при этом может переходить на:
    1. грудную стенку;
    2. диафрагму;
    3. диафрагмальный нерв;
    4. медиастинальную плевру;
    5. париетальный листок перикарда;
    6. может поражать главный бронх.
    • Т 4 — опухоль больших размером, распространяющаяся на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, гортанный нерв, пищевод, позвонок при этом могут появляться отдельные опухолевые очаги.

    Регионарные лимфатические узлы (N):

    • N x — нельзя оценки;
    • N O — нет признаков метастазирования регионарных лимфатических узлов;
    • N 1 — метастатическое поражение ипсилатеральных, пульмональных, бронхопульмональных или лимфатических узлов корня лёгкого, включая их вовлечение путём непосредственного распространения самой опухоли;
    • N 2 — метастатическое поражение ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов;
    • N 3 — поражение средостенных лимфатических узлов либо корня легкого на противоположной стороне, предлестичных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.

    Отдаленные метастазы (М):

    • MX — нет оценки;
    • М 0 — нет признаков метастазов;
    • M l — имеются отдаленные метастазы;
    • М 1а — опухолевые очаги в противоположном легком; опухоль с плевральными очагами или сопровождается злокачественным плевральным или перикардиальным выпотом;
    • M lb — отдаленные метастазы.

    Существует новая методика определения стадии рака легкого в соответствии и измененными разумными символами «Т» Очень важно, что по новой классификации стадируют с большим опозданием МРЛ и карциноидные опухоли.

    Трактовка символа «N2» осталась без изменений, что в свою очередь трактуется с различными отдаленными результатами и приводит к лженаучным выводам и к невозможности правильного выбора лечения рака легких на III и III стадиях. Очень важна детализация символа «N2». Среди больных раком легкого, превалирует ІІІ A стадия. Эту точку зрения поддерживают большинство онкологов и торакальных хирурги во всем мире.

    В последней Международной классификации по системе TNM предложена методика оценки обнаружения изолированных опухолевых клеток, выявленных в лимфатических узлах или в отдаленных от первичной опухоли органах.

    Классификация стадий рака легких

    • 0 стадия рака легких. Самая ранняя форма рака легкого. Опухоль очень маленьких размеров. Нет поражения органов средостения и лимфатических узлов.
    • 1 стадия рака легких. Размер опухоли не превышает 3 см. в диаметре. Нет вовлечения плевры и регионарных лимфатических узлов.
    • 2 стадия рака легких. Размер опухоли от 3 до 5 см., присутствуют метастазы в бронхиальных лимфоузлах.
    • 3а стадия рака легких. Опухоль любого размера с вовлечением плевры, грудной стенки. Присутствуют метастазы в бронхиальных или средостенных лимфатических узлах с противоположной стороны.
    • 3b стадия рака легких. Опухоль любого размера. Поражает органы средостения: сосуды, пищевод, позвоночник, сердце.
    • 4 стадия рака легких. Рак метастазировал по всему организму.

    В соответствии со стадия рака легких различается и прогноз результата лечения. Наиболее благоприятный прогноз на 0 стадии рака легких. 1 и 2 стадия имеют более утешительный проогноз, который составляет от 40 до 70%. Рак легкого 3 степени, сколько живут пациенты на данном этапе развития онкологии в легких? Шансы на благоприятный исход есть, но они существенно снижены в соответствии с 1 и 2 стадией и составляют всего 30%. Последняя 4 стадия рака легких имеет самый неблагоприятный прогноз. Помочь человеку избавиться от рака и даже добиться многолетней ремиссии (остановки болезни) практически невозможно.

    Большое значение имеет диагностика наличия метастазов при раке легкого. Рак легкого с метастазами, как правило, подлежит лишь паллиативному лечению и наоборот, отсутствие метастазов дает неплохие шансы на успех радикальной операции.

    Читайте также:  Осложнение гриппа в виде бронхита: причины, лечение, профилактика

    Немелкоклеточный рак легкого (8-е издание классификации TNM для рака легкого IASLC)

    7-я редакция TNM-классификации была опубликована в 2009 г. , а с 2010 г. ее начали использовать в практике. Ее новизна заключалась в том, что классификация полностью основывалась на предложениях, взятых из проекта Международной ассоциации стадирования рака легкого (IASLC).
    В рамках подготовки к 8-му изданию классификации TNM для рака легкого, IASLC и их партнеры из Cancer Research and Biostatistics (CRAB) для окончательного анализа отобрали 77 156 случаев, из них- 70 967 случаев немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) и 6 189 случаев мелкоклеточного рака легкого (МРЛ). Анализ случаев НМРЛ позволил сформулировать предложения для пересмотра определения категорий Т, N и М и результирующей стадии TNM.
    Размер Т по-прежнему остается важной детерминантой и станет основным значением для всех категорий Т, от Т1 до Т4 включительно. Разделяющие точки при стадировании по T-детерминанте 7-го пересмотра будут сохранены – 2, 3, 5 и 7 см, но добавлены новые разделяющие точки – 1 и 4 см. В результате были созданы новые категории T, а другие были перераспределены. Кроме того, опухоли, прорастающие в диафрагму, были реклассифицированы как Т4, а опухоли, располагающиеся на расстоянии менее 2 см от карины, но без инвазии самой карины, или опухоли, вызывающие ателектаз и обструктивный пневмонит, были понижены до Т2.
    Предложения по классификации М сохраняют существующую категорию M1a. Категория M1b была перераспределена для описания формы крайне ограниченных «олигометастатических» случаев, когда в одном отдаленном органе имеет место один метастаз. Появилась новая категория M1c, чтобы описать ситуацию, когда есть множественные метастазы в одном или более отдаленных органах/тканях.
    Как и в седьмом издании, IASLC попыталось решить некоторые вопросы, в которых данные ограничиваются обзором литературы и консенсусом – например, в случае обнаружения маленьких опухолей частично солидного типа при скрининге рака легкого, солидный компонент должен быть определим и измерен на КТ, или инвазивный компонент должен быть определим и измерен при патоморфологическом исследовании, и его диаметр использовать для определения категории T. Однако, максимальный диаметр «матового стекла», либо lepidic паттерна также может быть оценен. Однако, эти детали лежат вне компетенции данной классификации.

    Tпервичная опухоль

    • Тx – первичная опухоль не может быть оценена, или опухоль верифицирована путем обнаружения злокачественных клеток в мокроте или лаваже, при этом опухоль не визуализируется на бронхоскопии
    • Т0 – нет видимости первичной опухоли
    • Tis – carcinoma in situ
    • Т1 – опухоль достигает 30 мм в диаметре или меньше в наибольшем измерении, окружена легочной паренхимой или висцеральной плеврой, нет признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (это значит, опухоль не расположена в главном бронхе)*
      • Т1(mi)минимально инвазивная аденокарцинома **
      • T1аопухоль 10 мм в диаметре или менее в наибольшем измерении *
      • T1bопухоль от 10 до 20 мм в диаметре в наибольшем измерении *
      • Т1сопухоль от 20 до 30 мм в диаметре в наибольшем измерении *
    • Т2 – опухоль от 31 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении, или опухоль в сочетании ***:
      • с вовлечением главного бронха, независимо от расстояния до карины, но без ее поражения
      • с поражением висцеральной плевры
      • с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который располагается в прикорневых отделах, вовлекает часть легкого или все легкое
      • Т2аопухоль от 31 до 40 мм в диаметре в наибольшем измерении, или размер не может быть определен (например, когда опухоль неотделима от ателектаза)
      • Т2bопухоль от 41 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении
    • Т3опухоль от 51 до 70 мм в диаметре в наибольшем измерении, или прямая инвазия:
      • грудной стенки (включая париетальную плевру и опухоли верхней борозды)
      • диафрагмальный нерв
      • париетальный перикард
      • метастатические опухолевые узлы (узел) в той же доле
    • Т4опухоль более 70 мм в диаметре в наибольшем измерении, или поражение:
      • диафрагмы
      • средостения
      • сердца
      • крупных сосудов
      • трахеи
      • возвратного гортанного нерва
      • пищевода
      • тела позвонка
      • бифуркации трахеи
      • висцерального перикарда
      • метастатические узелки (узел) в других ипсилатеральных долях
    Примечания:

    * – нечастый вариант, когда обнаруживается поверхностно расположенная опухоль любого размера, при этом инвазия ограничена стенкой бронха, и опухоль может располагаться проксимальнее главного бронха- процесс также классифицируется как Т1а

    ** – солитарная аденокарцинома, диаметром меньшим либо равным 30 мм, с преимущественным lepidic паттерном и инвазией любого опухолевого фокуса на участке, равным или меньшим 5 мм

    ***– Т2 опухоли классифицированы как Т2а, если они в диаметре достигают 40 мм или менее в наибольшем измерении, или размер не может быть определен (например, когда опухоль неотделима от ателектаза), и Т2b, если опухоль от 41 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении

    NB Вовлечение опухолевым л/узлом анатомической структуры (например, поражение возвратного нерва метастазом л/узла аорто-пульмонального окна) не влияет на критерий Т.
    NB Вовлечение клетчатки корня легкого классифицируется как Т2а, поражение медиастинальной клетчатки- Т4, поражение париетального перикарда-Т3 (это значит, что поражение клетчатки, окружающей перикард, не должно расцениваться как Т4).
    NB Категория Т опухоли устанавливается по наихудшему критерию!
    NB Опухоль Панкоста классифицируется как Т4, если она поражает корешки нервов С8 и выше, плечевое сплетение, подключичные сосуды, тела позвонков, замыкательные пластины или пролабирует в позвоночный. Опухоль классифицируется как Т3, если она поражает только корешки Th1-Th2.

    Nвовлечение регионарных лимфатических узлов *

    • Nx – невозможно дать оценку регионарным л/узлам
    • N0 – нет метастазов в регионарных л/узлах
    • N1 – метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных корневых л/узлах, или метастазы во внутрилегочных л/у, включая прямое поражение л/узлов
      • N1a – поражены лимфатические узлы одного N1 коллектора
      • N1b – поражены лимфатические узлы нескольких N1 коллекторов
    • N2 – метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или субкаринальных л/узлах
      • N2a1 – поражены л/у одного коллектора N2 без вовлечения л/у коллектора N1 (скип-метастаз)
      • N2a2 – поражены л/узлы одного коллектора N2 с вовлечением л/у коллектора N1
      • N2b – множественное вовлечение л/у коллектора N2
    • N3 – метастазы в контрлатеральных медиастинальных, хилярных, любых лестничных или надключичных л/узлах.
    Примечания:

    * – без изменений, в сравнении с классификацией 7-й редакции

    Mотдаленные метастазы

    • М0 – нет отдаленных метастазов
    • М1 – отдаленные метастазы есть
    • М1а – опухолевые узлы в контрлатеральном легком, опухолевое узелковое поражение плевры, метастатический плевральный или перикардиальный выпот *
    • M1b – одиночный отдаленный опухолевый узел **
    • М1с – множественные внелегочные метастазы в одном или нескольких органах
    Примечания:

    * – большинство плевральных (перикардиальных) выпотов имеют опухолевое происхождение. Однако, у некоторых пациентов множественная микроскопия плевральной (перикардиальной) жидкости не доказывает опухолевую природу, выпот не содержит крови и не является экссудатом
    ** – подразумевается, что поражение может включать один отдаленный (не регионарный) л/узел

    xrayblog.ru

    Классификация злокачественных опухолей легкого по системе TNM

    Американской объединенной комиссией по злокачественным новообразованиям разработана классификация опухоли по системе TNM, которая отражает анатомическую распространенность опухоли, включающие три показателя.

    T – распространенность первичной опухоли.
    N – наличие или отсутствие, а также степень поражения регионарных лимфатических узлов.
    M – наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

    По мере увеличения размеров первичной опухоли (T) появляются регионарные лимфатические узлы (N) и отдаленные метастазы (M). Цифровые индексы при каждом показателе отражают степень развития злокачественного процесса.
    T0, T1, T2, T3, T4
    N0, N1, N2, N3
    M0, M1

    Эта схема классификации TNM позволяет оценить стадию злокачественного процесса на основании данных клинического обследования больного при выборе первичного метода лечения. Выявление максимальных индексов TNM осуществляется при гистологическом исследовании опухоли и ткани лимфатических узлов после хирургического вмешательства. Патоморфологическая классификация опухоли (pTNM) позволяет оценить необходимость адъювантной терапии, более точно определить прогноз и исход заболевания.

    Представленная ниже классификация TNM предложена Американской Объединенной Комиссией по злокачественным новообразованиям (2007г) и применима в первую очередь для немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ).

    TNM классификация рака легкого

    Первичная опухоль (Т)
    ТХ — оценка первичной опухоли невозможна; либо при цитологическом исследовании мокроты или промывных водах бронхов обнаружены опухолевые клетки, а с помощью рентгенографии или бронхоскопии первичная опухоль не определяется;
    ТО — первичная опухоль не обнаружена;
    TiS — рак in situ;
    Т1 — опухоль размерами 3 см и менее в наибольшем измерении, окруженная легочной паренхимой или висцеральной плеврой. По данным бронхоскопии поражение проксимальнее долевых бронхов отсутствует (иными словами, главные бронхи не поражены).
    Т2 — опухоль, которая имеет следующие характеристики:
    — размеры опухоли более 3 см в наибольшем измерении;
    — поражен главный бронх на расстоянии 2 см или дистальнее от карины;
    — поражена висцеральная плевра;
    — опухоль с ателектазом, простирающимся до корня легкого, но не затрагивающим всего легкого.
    ТЗ — опухоль любого размера, распространяющаяся на грудную стенку (включая опухоль Панкоста), диафрагму, средостенную плевру, париетальный листок перикарда, либо опухоль главного бронха на расстоянии менее 2 см от карины, но без поражения карины. Кроме того, возможен ателектаз всего легкого.
    Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину. Кроме того, возможны отдельные опухолевые очаги в той же доле, либо опухоль с наличием плеврального выпота.

    Поражение регионарных лимфатических узлов (N)
    NX- состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно;
    N0- метастазов в регионарных лимфатических узлах нет;
    N1- метастазы в ипсилатеральные перибронхиальные и/или ипсилатеральные прикорневые лимфатические узлы. Возможно поражение внутрилегочных лимфатических узлов в процессе распространения опухоли; N2- метастазы в ипсилатеральные лимфатические узлы средостения и/или нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы;
    N3- метастазы в контралатеральные средостенные и прикорневые лимфатические узлы; ипсилатеральные или контралатеральные предлестничные, надключичные лимфатические узлы.

    Отдаленные метастазы (М)
    MX- недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
    МО- нет признаков отдаленных метастазов.
    Ml- имеются отдаленные метастазы, в том числе отдельные опухолевые узлы в другой доле.

    При раке легкого в основу систематизации по стадиям положены: размер первичной опухоли, распространение по бронхам, отношение к прилежащим органам и структурам, наличие и локализация метастазов во внутригрудных лимфатических узлах и отдаленных органах.

    Классификации TNM дает возможность довольно точно определить стадию опухолевого процесса, которая включает выявление внелегочных метастазов в пределах и за пределами грудной клетки.

    Американским объединенным комитетом по изучению рака (American Joint Committee on Cancer — AJCC) и Международной организацией по борьбе против рака (Union Internationale Contre le Cancer) в 1997 г была пересмотрена система стадирования рака легкого.

    При раке легкого в основу систематизации по стадиям положены: размер первичной опухоли, распространение по бронхам, отношение к прилежащим органам и структурам, наличие и локализация метастазов во внутригрудных лимфатических узлах и отдаленных органах.

    Группировка рака легкого по стадиям:

    Скрытый рак ТХ N0M0
    Стадия 0 Tis N0M0
    Стадия IA Ti N0 M0
    Стадия IB T2 N0 M0
    Стадия IIА T1 N1 M0
    Стадия IIВ T2 N1 M0;
    Тз N0 M0
    Стадия IIIA T1 N2 M0
    T2 N2 M0
    T3 N1 M0
    Т3 N2 M0
    Стадия IIIВ T1-3 N3 M0
    T4 N0-3 M0
    Стадия IV T1-4 N0-3 M1

    Пересмотренный вариант системы классификации позволил повысить прогностическую ценность стадирования опухолевого процесса.

    К.К.Лактионовым (2004г.) оценены результаты пятилетней выживаемости больных раком легкого, которым в РОНЦ им. Н.Н.Блохина были выполнены радикальные операции с систематической медиастинальной лимфодиссекцией.
    Пятилетняя выживаемость при Iа стадии составила 73,5%;
    при IIб стадии — 40,6% и
    при IIIа стадии — 23,5%.

    Следует отметить, что корреляция между стадией и прогнозом была оценена до внедрения в клиническую практику позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

    И.Д. Гоцадзе (2007г) изучены роль и возможности ПЭТ в диагностике и выборе тактики лечения немелкоклеточного рака легкого. Как показали результаты исследования, проведенные в РОНЦ им Н.Н.Блохина, наиболее эффективной ПЭТ показала себя в дифференциальной диагностике увеличенных лимфоузлов средостения и гематогенных метастазов, не определяемых при рутинном исследовании. Данные, полученные при ПЭТ, стали основанием для правильного изменения тактики лечения в 34% наблюдений.

    К настоящему времени стало общепрнятым разделение рака легкого на две группы: мелкоклеточный (МРЛ) и немелкоклеточный (НМРЛ). Различное клиническое течение опухолевого процесса и рентгенологические проявления многие авторы связывают их с гистологической структурой, степенью дифференцировки и молекулярно-биологическими особенностями, в соответствии с которыми разрабатываются методы хирургического лечения и молекулярно нацеленной (таргетной) терапии.

    МРЛ относится к категории наиболее злокачественных опухолей, отличается от всех остальных форм рака легкого по своим биологическим характеристикам (коротким анамнезом, скрытым течение, бурным развитием, ранним метастазированием и плохим прогнозом) и своеобразной рентгено-морфологической картиной.
    Большинство больных МРЛ в момент установления диагноза уже имеет III-IV стадии заболевания.

    Согласно классификации Veterans Administration Lung Cancer Study Group, различают больных с локализованными МРЛ (Limited Disease) и распространенным МРЛ (Extensive Disease).
    При локализованном МРЛ опухолевое поражение ограничено одним гемитораксом с вовлечением в процесс региональных и контрлатеральных лимфоузлов корня, средостения и ипсилатеральных надключичных лимфоузлов, когда технически возможно облучение с использованием одного поля.
    При распространенном МРЛ выявляются метастазы в лимфатические узлы другой стороны, противоположное легкое, печень, кости, головной мозг и др.

    Больные с локализованной формой МРЛ имеют достоверно лучший прогноз по сравнению с больными с распространенным МРЛ. Благоприятным прогностическим признаком при МРЛ, кроме локализованного процесса, является хорошее общее состояние (Perfomance Status) и, по некоторым данным, женский пол.

    Оставить комментарий

    Вы должны Войти, чтобы оставить комментарий.

    Добавить комментарий