Симптомы, диагностика и лечение гемоторакса всех видов

Гемоторакс: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Это внутриплевральное кровотечение, которое сопровождается скоплением крови в плевральной полости, что вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения в другую сторону.

Причины

Чаще всего развитие гемоторакса вызывают травмы, аномалии развития и ятрогенные причины. Под травматическим повреждением понимают проникающие раны или закрытые повреждения грудной клетки. Торокальные травмы, которые сопровождаются гемотораксом, возникают при дорожно-транспортных происшествиях, огнестрельных и ножевых ранениях грудной клетки, а также переломах ребер и падения с высоты. Чаще всего такие травмы сопровождаются нарушением целостности органов грудной клетки, брюшной полости, межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, что вызывает истечением крови в полость плевры.

К патологическим причинам способным вызвать гемоторакс относятся такие заболевания, как аневризма аорты, туберкулезное поражение легких, рак легкого либо плевры, абсцесс легкого, опухолевые поражения средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатия.

Ятрогенными причинами гемоторакса, являются осложнения хирургического вмешательства на легких и плевре, торакоцентез, дренирование плевральной полости, катетеризация центральных вен.

Симптомы

Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, степени сдавления легкого и выраженности смещения органов средостения. В случае развития малого гемоторакса симптомы отсутствуют либо слабо выражены. Основными симптомами недуга является боль в груди, усиливающаяся при кашле, и легкая одышка.

При тяжелом гемотораксе наблюдается развитие сердечнососудистых и дыхательных расстройств, которые проявляются в различной степени. При тяжелой степени заболевания в больных наблюдается резкая боль в грудной клетке, которая может иррадиировать в спину и плечо и усиливается при кашле и дыхании. Также у таких больных может возникать тахипноэ, слабость, снижение артериального давления. Усиление выраженности симптомов наблюдается даже при незначительных физических нагрузках. Такие больные, как правило, принимают вынужденное полусидящее положение.

При тяжелой форме гемоторакса наблюдается развитие симптомов внутриплеврального кровотечения, таких как слабость, головокружение, холодный липкий пот, учащение сердцебиения, снижение артериального давления, выраженная бледность кожи, появление цианотичного оттенка кожи, мелькание мушек перед глазами, потеря сознания.

Диагностика

При постановке диагноза обязательно уточняется история заболевания, проводится физикальный осмотр пациента, а также назначаются необходимые инструментально-лабораторные методы исследования.

При гемотораксе у пациента может наблюдаться отставание в дыхании, притупление перкуторного звука в области скопления жидкости, ослабление дыхания и голосовое дрожание. Таким больным назначается проведение рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких, с диагностической целью может потребоваться проведение пункции плевральной полости.

Лечение

Лечением гемоторакса занимается торакальный хирург. Для удаления крови из плевральной полости больному назначают торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков. Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Профилактика

Предупреждение гемоторакса основано на предупреждении травм грудной клетки либо своевременном лечении любых заболеваний, травм и инвазивных манипуляций, способных вызвать возникновение заболевания.

Гемоторакс

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Кровоизлияние внутрь плевральной полости – это распространенный вид осложнения закрытого или открытого повреждения грудной клетки. Наиболее часто гемоторакс (haemothorax) появляется вследствие разрывов сосудов грудной стенки или легкого. Объем кровоизлияния при этом способен достигнуть двух литров и даже больше.

При обширном гемотораксе чаще фиксируют нарушение целостности межреберных артерий, реже – аорты или других объемных сосудов груди. Такое состояние считается опасным, в первую очередь, из-за прогрессирующего сдавливания легкого и развития дыхательной недостаточности, а также из-за массовой кровопотери.

Код по МКБ 10

  • J00-J99 Болезни дыхательной системы;
  • J90-J94 Другие плевральные заболевания;
  • J94 Прочие плевральные поражения;
  • J94.2 Гемоторакс.
  • S27.1 Травматический гемоторакс.

Код по МКБ-10

Причины гемоторакса

Этиологически haemothorax подразделяется на такие типы:

  • травматический (возникает вследствие проникающих повреждений или после закрытой травмы груди);
  • патологический (развивается в результате различных внутренних патологий);
  • ятрогенный (появляется как последствие после оперативного вмешательства, плевральной пункции, введения катетера в центральные венозные сосуды и пр.).

Можно выделить целый список заболеваний и ситуаций, которые в большинстве случаев могут стать причинами истечения крови в плевральную полость. Среди них:

  • ранения груди (огнестрельное или ножевое);
  • торакальные травмы;
  • перелом ребра;
  • компрессионные переломы;
  • аневризма аорты;
  • легочная форма туберкулеза;
  • онкология легкого, плевры, средостенных органов или грудного отдела;
  • абсцесс легких;
  • нарушенная сворачиваемость крови (коагулопатия, геморрагический диатез);
  • последствия легочной операции;
  • торакоцентез;
  • дренаж полости плевры;
  • постановка катетера на центральные венозные сосуды.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Симптомы гемоторакса

Незначительный гемоторакс может не сопровождаться особенными жалобами у пациентов. При перкуссии наблюдается укорочение звука на линии Дамуазо. При прослушивании – слабость дыхательных движений в задненижних отделах легкого.

При выраженном гемотораксе присутствуют признаки острого внутреннего кровоизлияния:

  • бледные кожные покровы;
  • появление холодного потоотделения;
  • учащенное сердцебиение;
  • понижение кровяного давления.

Постепенно нарастает симптоматика острой дыхательной недостаточности. При перкуторном обследовании наблюдается тупой звук в средней и нижней области легкого. При прослушивании заметно прекращение или внезапная слабость дыхательных шумов. Пациенты жалуются на чувство тяжести в груди, на дефицит воздуха и невозможность сделать полноценный полный вдох.

Гемоторакс у детей

В детском возрасте крайне редко встречаются повреждения крупнокалиберных сосудов, так как проникающие травмы у детей – нечастое явление. Но состояние гемоторакса у ребенка может появиться и вследствие перелома ребер с нарушением целостности межреберных артерий.

Экспериментальное моделирование гемоторакса показало, что массивное кровотечение в плевральную полость провоцирует понижение кровяного давления. В связи с этим родители должны быть особенно внимательными, чтобы не пропустить важные симптомы и вовремя оказать помощь своему ребенку. Первыми признаками внутреннего кровоизлияния могут быть: затрудненное дыхание, побледнение или посинение кожных покровов, хрипящие звуки при вдохе. Что могут сделать в этой ситуации близкие? Приложить холод к области груди и срочно вызвать «скорую помощь».

При оказании помощи детям важным моментом является быстрое обеспечение венозного доступа, так как быстрая откачка крови из полости плевры часто приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и даже к остановке сердечной деятельности.

Если у ребенка произошла травма груди, одновременно с которой стало понижаться давление, а симптомов видимого кровотечения не наблюдается – следует заподозрить haemothorax и провести соответствующие реанимационные мероприятия.

Где болит?

Классификация

Гемоторакс имеет несколько вариантов классификаций. Например, разделяют степени, в зависимости от выраженности кровотечения в плевральной полости:

  • малая степень кровотечения (или малый haemothorax) – количество потери крови не достигает 0,5 л, наблюдается накопление крови в синусе;
  • средняя степень кровотечения – потеря крови до полутора литров, кровяной уровень определяется ниже четвертого ребра;
  • субтотальная степень – потеря крови может достигать 2-х литров, кровяной уровень может определяться до нижней границы второго ребра;
  • тотальная степень кровотечения – количество потери крови составляет более 2-х литров, на рентгене определяется тотальное затемнение полости на пораженной стороне.

Известна также классификация заболевания согласно его течению.

  • Свернувшийся – наблюдается после хирургических операций, когда больному проводится коагулянтная терапия. В результате этой терапии у пациента повышается сворачиваемость крови, из-за чего та кровь, которая попадает в полость плевры, сворачивается.
  • Спонтанный – наблюдается крайне редко. Характеризуется самопроизвольным непредвиденным кровоизлиянием в полости плевры. Причины такой патологии до сих пор не установлены.
  • Пневмо гемоторакс – это сочетанная патология, когда в плевральной полости накапливается не только кровь, но и воздух. Такое состояние часто случается при разрыве легкого или при расплавлении туберкулезного очага.
  • Травматический – развивается вследствие какой-либо травмы, после проникающих повреждений или закрытой травматизации груди. Чаще всего наблюдается при переломах ребер.
  • Левосторонний – это кровоизлияние в плевральной полости со стороны левой доли легкого.
  • Правосторонний – это излитие крови в полость плевры со стороны правого легкого. К слову, односторонний haemothorax с любой стороны приводит к острой недостаточности дыхательной функции, что представляет прямую угрозу жизни пациента.
  • Двусторонний – подразумевает повреждение как правого, так и левого легкого. Это состояние крайне неблагоприятное, и считается безусловно смертельным уже на протяжении одной-двух минут после появления.

По сложности состояния выделяют неинфицированный и инфицированный гемоторакс, который определяется наличием инфекции в плевральной полости.

Также в динамическом аспекте заболевание подразделяют на два вида: нарастающее течение и стабильное течение гемоторакса.

[10], [11], [12], [13], [14]

Диагностика

Диагностические тесты, используемые при подозрении на пневмоторакс, могут быть как лабораторными, так и инструментальными. Наиболее распространены следующие из них:

  • рентгенологическое исследование;
  • ультразвуковая методика сканирования плевральной полости;
  • компьютерная и магнитно-резонансная методика томографии;
  • бронхоскопическое исследование с одновременной биопсией;
  • цитология мокроты;
  • проведение торакоцентеза с пробами Петрова или Ривилуа-Грегуара.

В качестве диагностики и лечебного мероприятия может быть использована плевральная пункция. Пункция при гемотораксе представляет собой прокол в грудной стенке и оболочке, покрывающей легкие. Это одно из наиболее простых и доступных вмешательств, которое во многих ситуациях помогает сохранить пострадавшему жизнь.

Во время рентгенографии можно обнаружить симптоматику обособленной формы патологии – в большинстве случаев, это характерно для пациентов со спаечными изменениями в плевральной полости. Обособленный haemothorax определяется в виде очерченного затемнения с равномерной структурой в средней и нижней области легкого.

Более информативной процедурой является плевроцентез с взятием содержимого из полости плевры. Это исследование проводят для того чтобы установить продолжающееся кровоизлияние или симптомы инфицирования плевры. Одновременно проводится проба при гемотораксе:

  • проба Петрова помогает обнаружить ухудшение прозрачности во взятой крови, что может говорить о наличии инфекции;
  • проба Ривилуа-Грегуара позволяет выявить признаки сворачивания изъятой крови.

Тем не менее, самой информативной методикой считается торакоскопия, которая проводится только при наличии серьезных показаний. Это эндоскопическая процедура, позволяющая рассмотреть внутреннюю поверхность плевральной полости.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Первая помощь

Доврачебная помощь при гемотораксе должна состоять из следующих действий:

  • вызов бригады «неотложной помощи»;
  • придание пострадавшему возвышенного положения с приподнятым изголовьем;
  • прикладывание холода к пораженной области грудной клетки.

При возможности можно ввести 50% раствор анальгина в количестве 2 мл в/м, а также сердечнососудистые препараты (кордиамин или сульфокамфокаин по 2 мл п/к).

Первая помощь по приезду врачей состоит в кислородотерапии, обезболивании. Возможно проведение противошоковых мер:

  • накладывание тугой повязки;
  • вагосимпатическая новокаиновая блокада;
  • внутривенное введение глюкозного раствора (40%), аскорбиновой кислоты (5%);
  • внутримышечное введение гидрокортизона в количестве до 50 мг;
  • внутривенное введение 10% хлорида кальция.

При симптомах гиповолемии срочно вводят Реополиглюкин в количестве 400 мл в/в-капельно. Если доставка пациента в стационар задерживается, то проводят плевральную пункцию в VII межреберном промежутке по лопаточной границе и аспирируют излившуюся кровь.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Лечение гемоторакса

Лечение пострадавшего могут осуществлять специалисты различных направленностей – это хирурги, реабилитологи, пульмонологи и пр.

Эффективность лечебных действий напрямую зависима от своевременности распознавания патологии и грамотно оказанной неотложной помощи. Безусловно, лечение должно быть начато как можно скорее, так как, помимо развития дыхательной недостаточности, может возникнуть инфицирование излившейся крови, что считается крайне неблагоприятным фактором.

Читайте также:  Лечебная физкультура при бронхиальной астме

Консервативное лечение с использованием антимикробных и антивоспалительных препаратов назначается только при малой степени гемоторакса, при отсутствии значительных нарушений функций органов и систем больного. Лечение проводят исключительно под наблюдением специалиста с постоянным проведением контрольной рентгенограммы. Наиболее приемлемым периодом, достаточным для рассасывания излившейся крови, считается срок от 14 суток до месяца. Для того чтобы ускорить рассасывание, пациентам рекомендую проводить инъекции протеолитических ферментов (например, Химотрипсина по 2,5 мг в/м ежедневно на протяжении 15 дней), а также непосредственную обработку полости плевры жидкостями Урокиназой, Стрептокиназой.

Пациенты с другими степенями haemothorax должны быть срочно доставлены в лечебное учреждение, где им будет выполнена плевральная пункция. Такая манипуляция проводится в область шестого-седьмого межреберья с соблюдением всех принципов асептики. Излившаяся кровь отсасывается, а взамен вводятся растворы антимикробных препаратов.

Если плевральная пункция не приводит к облегчению состояния пострадавшего, показано экстренное проведение торакоскопии или торакотомии.

Торакотомия при гемотораксе представляет собой хирургический разрез с проникновением в эмпиемную полость. Данная операция может быть простой (с проведением разреза в межреберье) или резекционной (с удалением части ребра). Простая торакотомия проводится в VII или VIII межреберье на уровне задней подмышечной линии. Дренирование при гемотораксе осуществляют после резекции небольшого реберного участка (порядка трех сантиметров), прорезая в плевре специальное отверстие согласно диаметру устанавливаемого дренажа.

В полость аккуратно вводится достаточно объемная дренажная трубка, нижнюю часть которой (свободный конец) опускается в ёмкость с жидкостью. Это делается для создания замкнутой сифонной системы, при которой будет обеспечен отток крови или других жидкостей. В раннем детском возрасте торакотомия может проводиться без дренирования.

Прогноз и профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в недопущении травм грудной клетки, а также в обязательном консультировании пострадавших с торакоабдоминальными ранениями хирургами-пульмонологами. Необходимо обязательно контролировать гемостаз при оперативных вмешательствах в области легких и средостенных органов, а также грамотно и аккуратно выполнять инвазивные процедуры.

Прогноз гемоторакса зависим от того, насколько тяжелым является поражение грудной клетки и близлежащих органов, а также от объема потери крови и адекватности мероприятий по оказанию неотложной помощи. Помимо этого, эффективность лечения может зависеть от характера повреждения (одностороннее или двустороннее кровоизлияние). Более оптимистический прогноз определяется при малой и средней степени гпатологии. Свернувшаяся форма усиливает опасность возникновения эмпиемы плевры. Последствия гемоторакса, сопровождающегося длительным или одномоментно большим кровотечением, наиболее пессимистичны, вплоть до летального исхода пациента.

Если же лечение было оказано своевременно и грамотно, то в дальнейшем прогноз чаще всего благоприятный. Пациентам рекомендуют в период реабилитации приступить к занятиям по плаванию, спортивной ходьбе, выполнять специальные дыхательные упражнения для предупреждения формирования спаек в плевре, что может существенно повлиять на функцию диафрагмального купола. Необходимо понимать, что гемоторакс – это очень серьезное состояние, и период восстановления может быть достаточно длительным.

Гемоторакс

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости (от др.-греч. αíμα – «кровь» и θώραξ – «грудь»).

В норме плевральная полость ограничена двумя листками плевры: париетальным, выстилающим изнутри стенки грудной полости и структуры средостения, и висцеральным, который покрывает легкие. В плевральной полости содержатся несколько миллилитров серозной жидкости, обеспечивающей плавное, без трения, скольжение листков плевры при дыхательных движениях легких.

При различных патологических состояниях и травмах в плевральную полость изливается кровь – от десятков миллилитров до нескольких литров (в особо тяжелых случаях). В этой ситуации говорят о формировании гемоторакса.

Описания данного патологического состояния встречаются еще на заре становления хирургии (XV–XVI века), однако первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Причины

Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

Основные причины гемоторакса:

  • ножевые и огнестрельные ранения;
  • тупые ушибленные раны, приводящие к разрывам кровеносных сосудов (в том числе межреберных);
  • переломы ребер с повреждением тканей легких;
  • туберкулез легких;
  • разрыв аневризмы аорты;
  • злокачественные процессы легких, плевры, органов средостения (прорастание новообразований в сосуды);
  • абсцесс легкого;
  • осложнения после хирургического вмешательства на органах средостения и легких;
  • торакоцентез;
  • заболевания свертывающей системы;
  • некорректно проведенная катетеризация центральных вен;
  • дренирование плевральной полости.

Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

После излития крови в плевральную полость под воздействием факторов гемостаза происходит ее свертывание. В дальнейшем в результате активации фибринолитического звена свертывающей системы и механического воздействия, вызванного дыхательными движениями легких, свернувшаяся кровь «разворачивается», хотя иногда данный процесс не осуществляется.

Кровь, поступившая в плевральную полость, сдавливает легкое на стороне поражения, провоцируя дыхательную дисфункцию. В случае прогрессирования гемоторакса смещаются органы средостения (сердце, крупные аортальные, венозные, лимфатические и нервные стволы, трахея, бронхи и др.) в здоровую сторону, развиваются острые нарушения гемодинамики, нарастает дыхательная недостаточность из-за вовлечения в патологический процесс второго легкого.

Формы

В зависимости от определяющего критерия гемоторакс классифицируется по нескольким признакам.

По причинному фактору он бывает:

  • травматическим;
  • патологическим (явившимся следствием основного заболевания);
  • ятрогенным (спровоцированным лечебными или диагностическими манипуляциями).

По наличию осложнений:

  • инфицированным;
  • неинфицированным;
  • свернувшимся (если не произошло обратное «разворачивание» излившейся крови).

В соответствии с объемом внутриплеврального кровотечения:

  • малым (объем кровопотери – до 500 мл, скопление крови в синусе);
  • средним (объем – до 1 л, уровень крови достигает нижнего края IV ребра);
  • субтотальным (объем кровопотери – до 2 л, уровень крови – до нижнего края II ребра);
  • тотальным (кровопотеря – более 2 л, рентгенологически определяется тотальное затемнение плевральной полости на стороне поражения).

Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

В зависимости от динамики патологического процесса:

  • нарастающим;
  • ненарастающим (стабильным).

Если кровь в плевральной полости скапливается на изолированном участке в пределах межплевральных спаек, говорят об ограниченном гемотораксе.

С учетом локализации ограниченный гемоторакс может быть следующих типов:

  • верхушечный;
  • междолевой;
  • паракостальный;
  • наддиафрагмальный;
  • парамедиастинальный.

Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

Признаки

При малом гемотораксе пациент достаточно активен, может чувствовать себя удовлетворительно или предъявлять жалобы на незначительную одышку, чувство дыхательного дискомфорта, кашель.

При среднем гемотораксе клиника более выражена: состояние средней степени тяжести, интенсивная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, заложенность в грудной клетке, интенсивный кашель.

Субтотальный и тотальный гемоторакс имеют схожие проявления, разнящиеся степенью выраженности:

  • тяжелое, иногда крайне тяжелое состояние, что определяется сочетанием дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений вследствие не только сдавления крупных сосудов средостения, но и массивной кровопотери;
  • цианотичное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
  • выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, изменении положения тела, в покое;
  • частый нитевидный пульс;
  • резкая гипотония;
  • боль в груди;
  • надсадный мучительный кашель;
  • вынужденное положение с возвышенным изголовьем, так как в положении лежа развивается удушье.

Диагностика

Основные диагностические мероприятия:

  • объективное обследование пациента (на наличие раны, травмы, установление характерной перкуторной и аускультативной картины);
  • рентгенографическое исследование;
  • магнитно-резонансная или компьютерная томография (в случае необходимости);
  • пункция плевральной полости с последующим исследованием пунктата на предмет инфицирования (проба Петрова);
  • выполнение пробы Рувилуа – Грегуара (дифференциальная диагностика продолжающегося или остановившегося кровотечения).

Лечение

Лечение гемоторакса включает следующие мероприятия:

  • обработка раны грудной клетки и наложение швов (в случае незначительного повреждения, а при вовлечении внутренних органов при массивной травме выполняется торакотомия);
  • дренирование плевральной полости для удаления крови;
  • восполнение объема циркулирующей крови (при массивной кровопотере);
  • антибактериальная терапия (в случае инфицирования гемоторакса);
  • противошоковая терапия (при необходимости).

Первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Последствия и осложнения

Осложнения гемоторакса весьма серьезны:

  • гиповолемический шок;
  • острая сердечная недостаточность;
  • острая дыхательная недостаточность;
  • сепсис;
  • летальный исход.

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

89. Гемоторакс. Клиника, диагностика, лечение.

Гемоторакс— скопление крови в плевральной полости.

Является следствием кровотеченияиз сосудовлёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полыевены), грудной стенки,средостения,сердцаилидиафрагмы. Чаще всего гемотораксы возникают послетравмыгрудной клетки или какосложнение лечения.

По этиологии различают травматический (при проникающих ранениях или закрытой травмегрудной клетки); патологический (следствие различных заболеваний);ятрогенный(осложнение операций,плевральных пункций,катетеризациицентральных вен и т. п.).

Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот,тахикардияи гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции.

При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопиии обзорнойрентгенографии легкихвыявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону. С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования. При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов,тромбоцитов, исследованиюкоагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включатьУЗИ плевральной полости,рентгенографию ребер,КТ грудной клетки,диагностическую торакоскопию.

С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии,оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Читайте также:  Симптомы, диагностика и лечение очагового туберкулеза

Гемоторакс

Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

МКБ-10

Общие сведения

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология – гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

  • Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
  • К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
  • Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Патогенез

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры – гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

Классификация

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

  • малый – объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
  • средний – объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
  • субтотальный – объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
  • тотальный – объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Прогноз и профилактика

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

Гемоторакс

Гемоторакс – это накопление крови между плевральными листками, возникающее в результате кровотечения из крупных легочных и внутригрудных сосудов при травмах грудной стенки, диафрагмы и органов средостения.

В отличие от пневмоторакса, механизм возникновения которого схож с гемотораксом, при скоплении крови в плевральной полости на первый план выходят симптомы не дыхательной недостаточности, а гиповолемический симптомокомплекс, который часто осложняется развитием признаков геморрагического шока и летальным исходом. Но в большинстве ситуаций при открытом повреждении грудной полости развиваются признаки гемопневмоторакса.

Частота встречаемости данной патологии составляет не менее 25% среди всех случаев торакальной травмы. Гемоторакс относится к разряду неотложных нозологических болезней, требующих ранней диагностики и экстренного медицинского вмешательства.

Причины гемоторакса

Наиболее распространенным этиопатогенетическим фактором возникновения гемоторакса является травматическое закрытое повреждение грудной полости с повреждением костного каркаса. При таком воздействии возникает так называемый «травматический гемоторакс».

Самостоятельной формой гемоторакса считается послеоперационный тип, который не следует расценивать как ятрогенное воздействие. В послеоперационном периоде у больных с торакотомией чаще всего возникает свернувшийся гемоторакс, который не представляет угрозу для жизни пациента. Крайне редко гемоторакс выступает в роли осложнения плевральной пункции или катетеризации подключичной вены, когда имеет место небольшое повреждение сосуда.

Некоторые имеющиеся у больного патологии органов грудной полости могут осложняться развитием гемоторакса. К таким заболеваниям следует отнести деструктивные формы туберкулеза, злокачественные новообразования органов средостения и легких, канцероматоз плевры, аневризматическое расширение внутригрудных артериальных сосудов. Кроме того, хронические заболевания крови с нарушением коагулятивных свойств могут провоцировать развитие гемоторакса на фоне полного благополучия.

Патогенетические механизмы скопления крови в плевральных полостях одинаковы при всех типах гемоторакса и основаны либо на травматическом дефекте, либо на повышенной проницаемости сосудистой стенки. Объем скопившейся крови зависит не только от степени нарушения целостности легкого, но и от локализации повреждения. При повреждениях сосудов среднего и мелкого калибра, расположенных в периферических отделах легкого, развивается малый гемоторакс. В ситуации, когда имеет место повреждение стенок крупных магистральных сосудов, развивается тотальный гемоторакс, сопровождающийся тяжелыми гемодинамическими расстройствами и летальным исходом.

Развитие признаков свернувшегося гемоторакса обусловлено массивным внутриплевральным кровотечением, при котором процесс свертывания крови наиболее активен в первые 4-5 часов от начала кровотечения. Риск возникновения свернувшегося гемоторакса увеличивается у пациентов, страдающих нарушением коагуляционных свойств крови.

Читайте также:  Как проходит реабилитация после острого бронхита

Симптомы и признаки гемоторакса

Клиническая картина при гемотораксе зависит от объема излившейся в плевральную полость крови, наличия или отсутствия нарушения целостности легочной ткани, а также от состояния структур средостения.

В ситуации, когда имеет место малый гемоторакс, пациент не предъявляет активных жалоб, а физикальные данные минимальны или отсутствуют. В некоторых случаях больные жалуются на наличие тупой боли в пораженной половине грудной клетки без иррадиации, а также затрудненное дыхание.

При повреждениях сосудов крупного калибра у больного развивается типичный симптомокомплекс, характерными проявлениями которого являются выраженные гемодинамические и дыхательные расстройства. В превалирующем большинстве, пациенты с гемотораксом жалуются на острую кинжальную боль в половине грудной полости с типичной иррадиацией в верхний плечевой пояс и спину, усиливающуюся при малейших движениях грудной клетки и при дыхании. Гемодинамические нарушения проявляются в виде гипотензии и учащения сердцебиения.

Признаками тяжелой степени гемоторакса является развитие симптомов гиповолемического шока в виде возникновения выраженной слабости, головокружения, различных степеней нарушения сознания (обморок, сопор, кома).

Травматический гемоторакс практически в 70-80% случаев обусловлен переломами ребер различной локализации со смещением костных отломков. В этой ситуации основным признаком нарушения целостности легочной паренхимы является появление кровохарканья у больного. Пальпация грудной клетки вызывает резкую болезненность и определяется патологическая подвижность реберного каркаса. При выраженном смещении костных отломков наблюдаются признаки межмышечной и подкожной эмфиземы (наличие гематом мягких тканей, а также крепитации при пальпации мягких тканей).

Свернувшийся гемоторакс не имеет специфических клинических проявлений и характеризуется лишь дискомфортом в грудной полости при дыхательных движениях, а также умеренно-выраженными дыхательными расстройствами.

При длительном гемотораксе создаются условия для инфицирования плевральных листков и развития клиники эмпиемы плевры (фебрильный тип лихорадки, интоксикационный синдром, кашель с выделением обильного количества гнойной мокроты).

Правильно произведенный первичный осмотр пациента с применением всех возможных физикальных методов обследования (пальпация, перкуссия и аускультация легких и сердца) практически в 70% случаев позволяют достоверно установить диагноз «гемоторакс» при условии известной причины его возникновения (наличие травмы грудной полости в анамнезе). При визуальном контакте с пациентом обращает на себя внимание выраженная бледность, повышенная влажность и снижение температуры кожных покровов. Поврежденная половина грудной клетки менее активно участвует в акте дыхания, возможно возникновение локального выбухания межреберных промежутков на стороне поражения. При произведении перкуссии грудной клетки над местом предполагаемого скопления крови (чаще всего в нижних отделах легочных полей) определяется тупой звук, а аускультативными признаками гемоторакса является полное отсутствие везикулярного дыхания над пораженным участком.

Левосторонний гемоторакс с большим объемом крови в плевральной полости характеризуется симптомами смещения тех или иных структур средостения, проявляющегося в виде смещения границ абсолютной сердечной тупости.

Как правило, гемоторакс имеет благоприятный исход, который заключается в рассасывании остаточных сгустков крови, находящихся в плевральной полости, и образовании небольших линейных плевральных шварт. Данный исход заболевания возможен только при условии адекватно проведенного лечения в полном объеме. В некоторых случаях гемоторакс сопровождается инфицированием плевральной полости и появлением признаков эмпиемы плевры, которая при отсутствии массивной антибактериальной терапии, может стать причиной развития инфекционно-токсического шока и даже летального исхода.

Диагностика гемоторакса

Среди всех известных лабораторных и инструментальных методик диагностики гемоторакса наиболее целесообразными являются: лучевые методы визуализации (рентгеноскопия, ультразвуковое сканирование плевральных полостей, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография), бронхоскопия с сопутствующей биопсией, цитологический анализ мокроты с целью определения наличия атипичных клеток, диагностический торакоцентез с проведением проб Ривилуа-Грегуара и Петрова.

Самым простым в исполнении и в большинстве случаев информативным в плане подтверждения гемоторакса лучевым методом диагностики является обзорная рентгеноскопия органов грудной полости. С целью диагностики небольшого количества крови в той или иной плевральной полости рекомендовано выполнение рентгенографии в положении стоя или в латеропозиции.

В зависимости от объема внутриплеврального кровотечения возникают те или иные скиалогические признаки:

– наличие затемнения с косовосходящей четкой верхней границей, однородной структуры и повышенной интенсивности или тотального затемнения на протяжении всех легочных полей;

– отсутствие четкой структуры косто-диафрагмального или кардио-диафрагмального плевральных синусов;

– отсутствие визуализации купола диафрагмы на стороне поражения;

– смещение структур средостения и различная степень коллабирования легкого.

При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены признаки ограниченного гемоторакса, которые возникают у пациентов, страдающих спаечными изменениями плевральных полостях. Ограниченный гемоторакс визуализируется, как затемнение с четкими контурами, однородной структурой и, как правило, локализуются данные изменения в средних и нижних легочных полях.

Стандартная рентгенография позволяет лишь оценить факт наличия уровня жидкости в плевральной полости и предположительно выявить объем скопившейся крови. Так, имеющееся тотальное затемнение всей половины грудной клетки свидетельствует о том, что в плевральной полости находится не менее двух литров крови, а если верхняя граница затемнения находится на уровне заднего отрезка второго ребра, то объем крови составляет от одного до двух литров. Уделом специалиста ультразвуковой диагностики является оценка даже скудного количества крови.

После определения предположительного наличия крови в плевральной полости целесообразно произведение диагностического плевроцентеза с аспирацией содержимого плевральной полости. Данная манипуляция проводится с целью установления продолжающегося кровотечения и признаков инфицирования плевральных листков. Критерием инфицированного гемоторакса является положительная проба Петрова, при которой обнаруживается снижение прозрачности и наличие осадка аспирированной крови. При подозрении на инфицированность плевральной полости необходимо выполнить не только цитологическое, но и бактериальное исследование аспирата. Предопределяющим признаком продолжающегося внутриплеврального кровотечения является положительная проба Ривилуа-Грегуара, которая подразумевает наличие признаков свертывания аспирируемой крови.

Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим диагностировать малое количество крови в плевральной полости, а также свернувшийся тип гемоторакса, является диагностическая торакоскопия. Следует учитывать, что для проведения торакоскопии, должны быть строгие показания: проникающее ножевое ранение грудной клетки с локализацией ниже седьмого межреберья (с целью исключения торакоабдоминального повреждения), ранение органов средостения (сердце и крупные сосуды), наличие большого объема крови при плевроцентезе (более 1 литра), пневмогемоторакс.

Как любая инвазивная манипуляция, торакоскопия имеет противопоказания к применению, среди которых следует отметить такие как: геморрагический шок, тампонада сердца и облитерация плевральной полости.

Лечение гемоторакса

Лечением пациента с гемотораксом должны заниматься врачи различного профиля: хирург, пульмонолог, ангиолог и реабилитолог.

Успех от применения тех или иных лечебных манипуляций при гемотораксе зависят, прежде всего, от ранней диагностики этого грозного для жизни пациента состояния, а также своевременно оказанной первой квалифицированной помощи.

Лечение любой формы гемоторакса должно проводиться как можно раньше, так как кровь представляет собой одну из наиболее благоприятных питательных сред для размножения болезнетворных микроорганизмов. Наиболее часто встречающимся возбудителями инфицированного гемоторакса являются облигатная анаэробная флора.

Консервативные методы лечения с применением антибактериальных и противовоспалительных лекарственных средств применяются только в случае малого гемоторакса, не имеющего выраженных расстройств здоровья пациента. Консервативное лечение должно проводиться под обязательным рентгенологическим контролем. Оптимальными сроками рассасывания малого гемоторакса считается от двух недель до 1 месяца. С целью ускорения процесса рассасывания кровяных сгустков больным с признаками свернувшегося гемоторакса целесообразно назначать протеолитические ферменты парентерально (Химотрипсин 2,5 мг внутримышечно 1 раз в сутки курсом не менее 15 инъекций), а также посредством непосредственного орошения плевральных полостей растворами Урокиназы, Стрептокиназы.

Первая помощь при гемотораксе на догоспитальном этапе заключается в произведении адекватного обезболивания с применением 2 мл 50% раствора Анальгина методом внутримышечной инфузии, кислородотерапии. В ситуации, когда имеют место признаки гиповолемического шока целесообразно незамедлительное введение Реополиглюкина 400 мл внутривенно-капельно.

Больной с признаками гемоторакса в обязательном порядке подлежит госпитализации в стационар хирургического профиля для проведения инструментальных методов диагностики и определения адекватной тактики лечения. Следует учитывать, что предпочтительным способом транспортировки пациента является эвакуация на носилках в положении «полусидя».

Наличие у пациента большого объема крови в плевральной полости, сопровождающегося нарушением центральной гемодинамики, нуждается в проведении адекватной сердечно-сосудистой медикаментозной терапии (Мезатон 1% раствор в дозе 2 мл методом подкожного введения, 0,06% раствор Коргликона 1 мл растворить в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида методом внутривенной инфузии).

В ситуации, когда имеет место массивное внутриплевральное кровотечение, сопровождающееся постгеморрагической анемией, больному рекомендовано проведение заменного переливания эритроцитарной массы или цельной крови во избежание развития гиповолемического шока.

Алгоритм противошоковых мероприятий при гемотораксе заключается в проведении следующих медицинских манипуляций:

– наложение тугой повязки, смоченной в антисептике;

– обеспечение доступа кислорода;

– проведение вагосимпатической новокаиновой блокады;

– инфузионная терапия (40% раствор Глюкозы внутривенно-капельно, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, Гидрокортизон 25-50 мг внутримышечно, 10% раствор Хлорида кальция 10 мл внутривенно).

В условиях стационара первичная медицинская помощь заключается в проведении первичной хирургической обработки имеющихся ранений грудной полости и в ситуации, когда не имеется признаков повреждения жизненно важных органов и структур грудной полости, производится гемостаз и наложение швов. Если же имеет место повреждение органов грудной клетки, необходимо в экстренном порядке подготовить пациента к расширенной торакотомии с сопутствующим ушиванием повреждения.

Абсолютным показанием к проведению расширенной торакотомии с целью установления локализации и ушивания имеющегося повреждения является положительная проба Ривилуа-Грегуара, свидетельствующая о продолжающемся кровотечении в плевральную полость.

После произведения торакотомии обязательно в плевральную полость на стороне поражения устанавливаются дренажи диаметром 2-2,5 см для дальнейшего выделения скапливающейся крови. Наиболее целесообразной локализацией для установки дренажа является шестое межреберье по средней подмышечной линии. Выделение кровянистой жидкости происходит активным или пассивным методом. Показанием для удаления дренажной трубки является полное прекращение выделения жидкости из плевральной полости, и эта манипуляция производится в условиях соблюдения правил антисептики.

Если показаний к торакотомии не выявлено, с целью удаления крови из плевральной полости производится плевроцентез. Наиболее физиологичным в этой ситуации местом для пункции является седьмое межреберье по заднеподмышечной линии, однако предпочтительно проводить плевроцентез под контролем ультразвукового датчика. Плевральная пункция выполняется с целью устранения нарастающих дыхательных и гемодинамических расстройств.

В лечении свернувшегося гемоторакса и фиброторакса, который развивается после неэффективного дренирования плевральной полости с последующим возникновением массивных плевральных шварт, применение промывания плевральных полостей протеолитическими ферментами неэффективно. Единственным целесообразным методом хирургического лечения свернувшегося гемоторакса является торакотомия с сопутствующей антисептической обработкой плевральных полостей с применением растворов, содержащих свободный йод в концентрации не менее 10 г/л («Бетадин», «Йокс»).

Торакоскопия проводится не только с целью визуализации плевральных полостей, но и для разделения сращенных плевральных листков методом мануального приема. После удаления сгустков свернувшейся крови необходимо коагулировать все имеющиеся повреждения сосудистой стенки с помощью электрокоагулятора. Таким образом, видеоторакоскопия считается наиболее предпочтительным диагностическим и лечебным методом при свернувшемся гемотораксе.

Реабилитационный период после оперативного или консервативного лечения должен быть направлен на ликвидацию возможных осложнений и профилактику спаечного процесса в плевральных полостях. Больному рекомендовано выполнение специальной дыхательной гимнастики, а также ранняя двигательная активность в послеоперационном периоде. Для ускорения расправления легочной ткани и профилактики возникновения сращений плевральных листков, больным, перенесшим гемоторакс, рекомендовано заниматься плаванием и спортивной ходьбой.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Добавить комментарий