Симптомы, диагностика и лечение муковисцидоза

Муковисцидоз: симптомы, причины и лечение

Муковисцидоз — самое распространенное среди всех наследственных заболеваний [1] . В России на 8 000–10 000 новорожденных приходится один ребенок с муковисцидозом [2] . Из-за генной мутации, унаследованной от обоих родителей, нарушается функция желез внешней секреции (потовых, желез кишечника, поджелудочной железы), а также легких и печени. При этой болезни проблемы возникают практически в каждом органе, но основные симптомы приходятся на дыхательную и пищеварительную системы. Степень поражения именно этих систем и определяет тяжесть заболевания.

Что за диагноз муковисцидоз и какие формы заболевания бывают?

Как мы уже указали, муковисцидоз — патология, при которой так или иначе страдает весь организм, но симптомы поражения каких-то органов проявляются ярче, других — слабее. В зависимости от того, какие проблемы выходят на первый план, и определяются разные формы муковисцидоза:

  • легочная — на первый план выходят нарушения функции легких;
  • кишечная — основные симптомы связаны с нарушением пищеварения и недостаточной выработкой ферментов поджелудочной железы;
  • смешанная;
  • атипичная (цирротическая, отечно-анемическая, стертые формы).

Тем не менее это деление на формы в какой-то степени условно, так как при муковисцидозе поражения органов могут сочетаться.

Симптомы и признаки муковисцидоза

Густой секрет, формирующийся при муковисцидозе, обуславливает возникающие симптомы.

В легких секрет практически полностью закупоривает мелкие бронхиолы, нарушает нормальный газообмен, что вызывает дыхательную недостаточность. Поскольку бронхиальный секрет не может в полной мере выполнять защитные функции, в легких развивается инфекция, на фоне хронического воспаления меняется структура бронхиального дерева: появляются бронхоэктазы.

Дети с легочным муковисцидозом обычно часто кашляют, у них постоянно возобновляются бронхиты и пневмония. Кожа их бледная, приобретает сероватый оттенок, синеют кончики пальцев, мочки ушей. Со временем развивается бочкообразная деформация грудной клетки. Из-за постоянной нехватки кислорода ребенок вялый, плохо развивается. Постепенно нарастает дыхательная недостаточность.

Сгущение секрета поджелудочной железы часто приводит к тому, что ребенок рождается уже с закупоренными протоками. Ферменты вырабатываются в нормальных количествах, но не могут выделиться в кишечник, поскольку протоки закрыты. В результате ферменты начинают разрушать собственную ткань поджелудочной железы, приводя к формированию кист и фиброза (рубцов), при этом пищеварение необратимо нарушается. Сильнее всего ухудшается процесс переваривания белков и жиров.

Из-за недостатка ферментов пища в кишечнике начинает бродить, выделяя множество газов. Живот у ребенка постоянно вздут, отходят газы, стул бывает несколько раз в день, обильный и светлый, зловонный. Малыш худеет, начинает отставать в развитии. По мере того, как у ребенка получается формулировать свои ощущения, он начинает жаловаться на сухость во рту, из-за недостатка слюны ему трудно есть сухую пищу, любые блюда ребенок старается запивать.

Примерно пятая часть новорожденных, страдающих муковисцидозом, рождаются с симптомами кишечной непроходимости, возникшей из-за того что слишком вязкий первородный кал закупоривает просвет кишечника. Уже на второй день жизни малыш становится беспокойным, у него вздувается живот, появляются срыгивания, рвота с желчью. Кожа становится сухой, бледной, беспокойство сменяется вялостью.

При смешанной форме явно выражены симптомы и со стороны легких, и со стороны желудочно-кишечного тракта. Это самая тяжелая форма муковисцидоза.

Стертые формы обусловлены особыми мутациями и часто протекают под «масками» синуситов, рецидивирующих бронхитов, цирроза печени. Истинную причину проблем при этой форме обычно обнаруживают довольно поздно, нередко уже у взрослых.

Причины муковисцидоза

Муковисцидоз — наследственное заболевание. Его вызывает мутация гена CFTR (трансмембранного регулятора муковисцидоза) в 7-й паре хромосом. Если в этой паре одна хромосома с мутировавшим геном, а вторая нормальная, человек остается здоровым, но передает измененную хромосому своим потомкам. Если же эта мутация наследуется от обоих родителей — ребенок рождается с муковисцидозом.

Мутировавший ген кодирует особый белок, который регулирует движение ионов натрия и хлора через клеточную стенку. При муковисцидозе транспорт этих ионов нарушается, именно поэтому секрет становится вязким и закупоривает протоки. В результате нарушаются свойства всех без исключения секретов, выделяемых организмом: пота, секрета дыхательных путей, который должен поддерживать их в нормальном состоянии, слизи, защищающей стенки желудочно-кишечного тракта, ферментов поджелудочной железы, что и вызывает симптомы, описанные выше.

Как диагностировать муковисцидоз?

Признаки, по которым можно заподозрить муковисцидоз:

B грудном возрасте:

  • частый, постоянно возобновляющийся кашель, одышка;
  • рецидивирующая или хроническая пневмония;
  • отставание в физическом развитии;
  • неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный кал;
  • хроническая диарея;
  • выпадение прямой кишки;
  • затяжная неонатальная желтуха;
  • соленый вкус кожи (постоянно, а не только когда ребенок вспотел);
  • отеки;
  • в родне были дети, умершие на первом году жизни.

У детей дошкольного возраста:

  • стойкий кашель с гнойной мокротой или без;
  • рецидивирующая или хроническая одышка без видимых причин;
  • отставание в весе и росте;
  • выпадение прямой кишки;
  • хроническая диарея;
  • деформация пальцев по типу «барабанных палочек»;
  • увеличенная печень и нарушенная ее функция.

Кроме того, внимания требуют дети и подростки с хроническим синуситом, полипами в носу, бронхоэктазами, панкреатитом, а также при сочетании признаков сахарного диабета и нарушения дыхания. Насторожиться нужно, если у ребенка с частыми бронхитами или пневмониями высевают из мокроты синегнойную палочку.

Как правило, в таких ситуациях врач-генетик начинает диагностический поиск с семейного анамнеза. Заполняется анкета, которая предваряет молекулярно-генетическое исследование. В анкете предлагается ответить на 50–60 вопросов: имеет значение пол и национальность, результаты инструментальных и лабораторных исследований.

Молекулярно-генетическое исследование частых мутаций в гене CFTR позволяет сделать один из четырех выводов:

  1. Мутация не выявлена.
  2. Мутация выявлена в гетерозиготном состоянии.
  3. Мутация выявлена в гомозиготном состоянии.
  4. Мутация выявлена в компаунд-гетерозиготном состоянии.

ДНК-диагностика позволяет выявить конкретную мутацию гена, вызывавшую болезнь.

К сведению

В гене CFTR на текущий момент описано свыше 700 мутаций, большинство из которых являются очень редкими. И только на 14 мутаций приходится примерно 75% всех генетических дефектов, приводящих к муковисцидозу.

Детям на первом месяце жизни проводят ииследование уровня иммунореактивного трипсина в крови — выявляют количество этого фермента поджелудочной железы. При муковисцидозе количество трипсина в 5–10 раз выше нормы.

Относительно несложен потовый тест — с помощью специальных анализаторов оценивают содержание в поте ионов натрия и хлора.

Кроме того, проводят и обследования, позволяющие обнаружить нарушенную функцию тех или иных органов. Так, обнаружение на рентгенограмме легких признаков эмфиземы, кистозных изменений может говорить об изменениях в структуре легких, характерных для муковисцидоза.

При кишечной форме болезни в кале обнаруживается большое количество непереваренного жира, а лабораторные исследования сыворотки крови, а также содержимого двенадцатиперстной кишки и мочи фиксируют резкое снижение уровня панкреатических ферментов.

Лечение и профилактика заболевания

Поскольку причина муковисцидоза — измененный мутацией ген, в настоящее время излечить эту болезнь невозможно. Но можно значительно продлить жизнь пациенту, грамотно используя симптоматическую терапию, то есть воздействуя на проявления болезни. Основные направления терапии:

  • разжижение секрета бронхов (муколитическая терапия);
  • антибиотикотерапия для контроля над инфекциями;
  • терапия ферментами поджелудочной железы для нормализации пищеварения;
  • диета с повышенной калорийностью;
  • противовоспалительная терапия.

Для профилактики муковисцидоза необходимо генетическое консультирование. Если в семье уже есть больные дети, или случаи муковисцидоза встречались в семейной истории, необходима консультация медицинского генетика. При обнаружении измененного гена у обоих родителей рекомендуется пренатальная диагностика плода, чтобы родители могли принять решение о продлении или прерывании беременности.

Итак, муковисцидоз — пока неизлечимая генетическая патология, затрагивающая все органы и системы. Но если проводить терапию настойчиво и последовательно, можно облегчить состояние пациента и повысить качество его жизни.

Как восполнить недостающие ферменты поджелудочной железы?

При муковисцидозе ферменты поджелудочной железы не поступают в кишечник, поэтому их приходится вводить извне. Один из лекарственных препаратов для коррекции ферментной недостаточности — Микразим®. Его активным веществом выступает панкреатин животного происхождения, содержащий пищеварительные ферменты — липазу, амилазу и протеазу, участвующие в расщеплении поступающих в кишечник питательных веществ (жиров, углеводов и белков). Капсулы выпускаются в двух дозировках — 10 000 и 25 000 ЕД (в пересчете на активность липазы — фермента, расщепляющего жиры).

Отличительная особенность Микразима® состоит в особом механизме действия, который реализуется благодаря микрогранулам — кишечнорастворимым пеллетам. Вначале желудочный сок растворяет оболочку капсулы, и микрогранулы с ферментами равномерно смешиваются с пищей еще в желудке. После того как пищевой комок поступает в кишечник, под действием щелочной среды в его просвете растворяются оболочки микрогранул панкреатина, выделяя ферменты, которые включаются в процесс переваривания, причем максимальная активность препарата проявляется уже через полчаса после растворения оболочки.

Важно, что микрогранулы растворяются только в просвете кишечника, где ферменты выделяются и начинают свое действие — то есть точно там, где это необходимо, и не инактивируются желудочным соком.

Прием Микразима® рекомендуется при муковисцидозе, чтобы компенсировать недостаток ферментов поджелудочной железы. Дозировку должен подбирать врач, исходя из состояния конкретного пациента, его возраста и сопутствующих заболеваний.

Использовать Микразим® можно в любом возрасте, но для детей следует раскрыть капсулу и смешать ее с нейтральной или немного кислой пищей, не требующей пережевывания, такой как овощное пюре или сок.

Ни в коем случае нельзя измельчать, пережевывать содержимое капсулы, толочь его, чтобы не разрушить оболочку, покрывающую микрогранулы. Принимая препарат, нужно запивать его большим количеством воды.

Микразим® не рекомендован к применению при индивидуальной непереносимости, остром или хроническим панкреатите в стадии обострения.

* Регистрационный номер препарата Микразим® в Государственном реестре лекарственных средств — ЛС-000995 от 18 октября 2011 года, переоформлен бессрочно 16 января 2018 года. Лекарственный препарат включен в перечень ЖНВЛП [3] .

Муковисцидоз ( Кистозный фиброз )

Муковисцидоз – тяжелое врожденное заболевание, проявляющееся поражением тканей и нарушением секреторной деятельности экзокринных желез, а также функциональными расстройствами, прежде всего, со стороны дыхательной и пищеварительной систем. Отдельно выделяют легочную форму муковисцидоза. Кроме нее встречаются кишечная, смешанная, атипичная формы и меконивая непроходимость кишечника. Легочной муковисцидоз проявляется в детском возрасте приступообразным кашлем с густой мокротой, обструктивным синдромом повторными затяжными бронхитами и пневмониями, прогрессирующим расстройством дыхательной функции, приводящим к деформации грудной клетки и признакам хронической гипоксии. Диагноз устанавливается по данным анамнеза, рентгенографии легких, бронхоскопии и бронхографии, спирометрии, молекулярно-генетического тестирования.

МКБ-10

Общие сведения

Муковисцидоз – тяжелое врожденное заболевание, проявляющееся поражением тканей и нарушением секреторной деятельности экзокринных желез, а также функциональными расстройствами, прежде всего, со стороны дыхательной и пищеварительной систем.

Изменения при муковисцидозе затрагивают поджелудочную железу, печень, потовые, слюнные железы, кишечник, бронхолегочную систему. Заболевание наследственное, с аутосомно-рецессивным наследованием (от обоих родителей-носителей мутантного гена). Нарушения в органах при муковисцидозе возникают уже во внутриутробную фазу развития, а с возрастом пациента прогрессивно нарастают. Чем раньше проявился муковисцидоз, тем тяжелее течение заболевания, и тем серьезнее может быть его прогноз. В связи с хроническим течением патологического процесса, пациентам с муковисцидозом необходимо постоянное лечение и наблюдение специалиста.

Причины и механизм развития муковисцидоза

В развитии муковисцидоза ведущими являются три основных момента: поражение желез внешней секреции, изменения со стороны соединительной ткани, водно-электролитные нарушения. Причиной муковисцидоза служит генная мутация, в результате которой нарушается строение и функции белка МВТР (трансмембранного регулятора муковисцидоза), участвующего в водно-электролитном обмене эпителия, выстилающего бронхопульмональную систему, поджелудочную железу, печень, желудочно-кишечный тракт, органы репродуктивной системы.

При муковисцидозе изменяются физико-химические свойства секрета экзокринных желез (слизи, слезной жидкости, пота): он становится густым, с повышенным содержанием электролитов и белка, практически не эвакуируется из выводных протоков. Задержка вязкого секрета в протоках вызывает их расширение и формирование мелких кист, в наибольшей степени бронхолегочной и пищеварительной системах.

Электролитные нарушения связаны с высокой концентрацией кальция, натрия и хлора в секретах. Застой слизи приводит к атрофии (усыханию) железистой ткани и прогрессирующему фиброзу (постепенному замещению ткани железы – соединительной тканью), раннему появлению склеротических изменений в органах. Осложняет положение развитие гнойного воспаления в случае вторичного инфицирования.

Поражение бронхолегочной системы при муковисцидозе происходит вследствие затруднения отхождения мокроты (вязкая слизь, нарушение функции мерцательного эпителия), развития мукостаза (застоя слизи) и хронического воспаления. Нарушение проходимости мелких бронхов и бронхиол лежит в основе патологических изменений органов дыхания при муковисцидозе. Бронхиальные железы со слизисто – гнойным содержимым, увеличиваясь в размерах, выпячиваются и перекрывают просвет бронхов. Формируются мешотчатые, цилиндрические и «каплевидные» бронхоэктазы, образуются эмфизематозные участки легкого, при полной обтурации бронхов мокротой – зоны ателектаза, склеротические изменения ткани легкого (диффузный пневмосклероз).

При муковисцидозе патологические изменения в бронхах и легких осложняются присоединением бактериальной инфекции (золотистого стафилококка, синегнойной палочки), абсцедированием (абсцесс легкого), развитием деструктивных изменений. Это связано с нарушениями в системе местного иммунитета (снижение уровня антител, интерферона, фагоцитарной активности, изменение функционального состояния эпителия бронхов).

Кроме бронхолегочной системы при муковисцидозе отмечается поражение желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени.

Клинические формы муковисцидоза

Муковисцидоз характеризуется многообразием проявлений, которые зависят от выраженности изменений в тех или иных органах (железах внешней секреции), наличия осложнений, возраста пациента. Встречаются следующие формы муковисцидоза:

  • легочная (муковисцидоз легких);
  • кишечная;
  • смешанная (поражаются одновременно органы дыхания и пищеварительный тракт);
  • мекониевая непроходимость кишечника;
  • атипичные формы, связанные с изолированными поражениями отдельных желез внешней секреции (цирротическая, отечно – анемическая), а также стертые формы.

Деление муковисцидоза на формы условно, так как при преимущественном поражении респираторного тракта наблюдаются и нарушения органов пищеварения, а при кишечной форме развиваются изменения со стороны бронхолегочной системы.

Главным фактором риска в развитии муковисцидоза является наследственность (передача дефекта белка МВТР – муковисцидозного трансмембранного регулятора). Начальные проявления муковисцидоза наблюдаются обычно в самом раннем периоде жизни ребенка: в 70 % случаев обнаружение происходит в первые 2 года жизни, в более старшем возрасте гораздо реже.

Легочная (респираторная) форма муковисцидоза

Респираторная форма муковисцидоза проявляется в раннем возрасте и характеризуется бледностью кожного покрова, вялостью, слабостью, малой прибавкой в весе при нормальном аппетите, частыми ОРВИ. У детей наблюдается постоянный приступообразный, коклюшеподобный кашель с густой слизисто – гнойной мокротой, повторные затяжные (всегда двухсторонние) пневмонии и бронхиты, с выраженным обструктивным синдромом. Дыхание жесткое, прослушиваются сухие и влажные хрипы, при обструкции бронхов – сухие свистящие хрипы. Существует вероятность развития инфекционно-зависимой бронхиальной астмы.

Нарушения дыхательной функции могут неуклонно прогрессировать, вызывая частые обострения, нарастание гипоксии, симптомов легочной (одышка в состоянии покоя, цианоз) и сердечной недостаточности (тахикардия, «легочное сердце», отеки). Возникает деформация грудной клетки (килевидная, бочкообразная или воронкообразная), изменение ногтей в виде часовых стекол и концевых фаланг пальцев по форме барабанных палочек. При длительном течении муковисцидоза у детей обнаруживается воспаление носоглотки: хронический синусит, тонзиллит, полипы и аденоиды. При значительных нарушениях функции внешнего дыхания наблюдается сдвиг в кислотно-щелочном равновесии в сторону ацидоза.

Читайте также:  С чем делать ингаляции взрослым и детям при трахеите

Если легочная симптоматика сочетается с внелегочными проявлениями, то говорят о смешанной форме муковисцидоза. Она характеризуется тяжелым течением, встречается чаще других, сочетает в себе легочные и кишечные симптомы заболевания. С первых дней жизни наблюдаются тяжелые повторные пневмонии и бронхиты затяжного характера, постоянный кашель, расстройство пищеварения.

Критерием тяжести течения муковисцидоза принято считать характер и степень поражения респираторного тракта. В связи с этим критерием при муковисцидозе выделяют четыре стадии поражения дыхательной системы:

  • I стадия характеризуется непостоянными функциональными изменениями: сухим кашлем без мокроты, незначительной или умеренной одышкой при физической нагрузке.
  • II стадия связана с развитием хронического бронхита и проявляется кашлем с отделением мокроты, умеренной одышкой, усиливающейся при напряжении, деформацией фаланг пальцев рук, влажными хрипами, выслушивающимися на фоне жесткого дыхания.
  • III стадия сопряжена с прогрессированием поражений бронхопульмональной системы и развитием осложнений (ограниченного пневмосклероза и диффузного пневмофиброза, кист, бронхоэктазов, выраженной дыхательной и сердечной недостаточности по правожелудочковому типу («лёгочное сердце»).
  • IV стадия характеризуется тяжелой сердечно – легочной недостаточностью, приводящей к летальному исходу.

Осложнения муковисцидоза

Течение муковисцидоза может усугубляться осложнениями:

  • со стороны респираторного тракта – синуситом, плевритом, кровохарканьем и легочным кровотечением, пневмотораксом, «легочным сердцем», деструкцией легких, эмпиемой плевры и др.
  • в случае кишечной формы – сахарным диабетом, желудочным кровотечением, циррозом печени, синдромом целиакии, кишечной непроходимостью, выпадением прямой кишки, отечным синдромом, вторичным пиелонефритом и мочекаменной болезнью на фоне нарушений обмена и т.д.

Диагностика муковисцидоза

Своевременно поставленный диагноз при муковисцидозе очень важен в плане прогноза жизни больного ребенка. Легочную форму муковисцидоза дифференцируют с обструктивным бронхитом, коклюшем, хронической пневмонией иного генеза, бронхиальной астмой; кишечную форму – с нарушениями кишечного всасывания, возникающими при целиакии, энтеропатии, дисбактериозе кишечника, дисахаридазной недостаточности.

Постановка диагноза муковисцидоза предусматривает:

  • Изучение семейно-наследственного анамнеза, ранних признаков заболевания, клинических проявлений;
  • Общий анализ крови и мочи;
  • Копрограмму – исследование кала на наличие и содержание жира, клетчатки, мышечных волокон, крахмала (определяет степень ферментативных нарушений желез пищеварительного тракта);
  • Микробиологическое исследование мокроты;
  • Бронхографию (обнаруживает наличие характерных «каплевидных» бронхоэктазов, пороков бронхов)
  • Бронхоскопию (выявляет присутствие в бронхах густой и вязкой мокроты в виде нитей);
  • Рентгенография легких (выявляет инфильтративные и склеротические изменения в бронхах и легких);
  • Спирометрию (определяет функциональное состояние легких путем измерения объема и скорости выдыхаемого воздуха);
  • Потовый тест – исследование электролитов пота – основной и наиболее информативный анализ на муковисцидоз (позволяет выявить высокое содержание ионов хлора и натрия в поте пациента с муковисцидозом);
  • Молекулярно-генетическое тестирование (анализ крови или образцов ДНК на наличие мутаций гена муковисцидоза);
  • Пренатальную диагностику – обследование новорожденных на генетические и врожденные заболевания.

Лечение муковисцидоза

Поскольку муковисцидоза, как заболевания наследственного характера, нельзя избежать, то своевременное диагностирование и компенсирующая терапия приобретают первостепенное значение. Чем раньше начато адекватное лечение муковисцидоза, тем больше шансов выжить появляется у больного ребенка.

Интенсивная терапия при муковисцидозе проводится пациентам с дыхательной недостаточностью II-III степени, деструкцией легких, декомпенсацией «легочного сердца», кровохарканьем. Хирургическое вмешательство показано при тяжелых формах кишечной непроходимости, подозрении на перитонит, легочном кровотечении.

Лечение муковисцидоза большей частью симптоматическое, направлено на восстановление функций дыхательного и желудочно-кишечного тракта, проводится на протяжении всей жизни пациента. При преобладании кишечной формы муковисцидоза назначается диета с высоким содержанием протеинов (мясо, рыба, творог, яйца), с ограничением углеводов и жиров (можно только легко усваиваемые). Исключается грубая клетчатка, при лактазной недостаточности – молоко. Необходимо всегда подсаливать пищу, потреблять повышенное количество жидкости (особенно в жаркое время года), принимать витамины.

Заместительная терапия при кишечной форме муковисцидоза включает в себя прием препаратов, содержащих пищеварительные ферменты: панкреатин и др. (дозировка зависит от тяжести поражения, назначается индивидуально). Об эффективности лечения судят по нормализации стула, исчезновению болей, отсутствию нейтрального жира в кале, нормализации веса. Для снижения вязкости пищеварительных секретов и улучшения их оттока назначают ацетилцистеин.

Лечение легочной формы муковисцидоза направлено на снижение вызкости мокроты и восстановление проходимости бронхов, устранение инфекционно-воспалительного процесса. Назначают муколитические средства (ацетилцистеин) в виде аэрозолей или ингаляций, иногда ингаляции с ферментными препаратами (химотрипсин, фибринолизин) ежедневно в течение всей жизни. Параллельно с физиолечением применяют лечебную физкультуру, вибрационный массаж грудной клетки, позиционный (постуральный) дренаж. С лечебной целью проводят бронхоскопическую санацию бронхиального дерева с использованием муколитических средств (бронхоальвеолярный лаваж).

При наличии острых проявлений пневмонии, бронхита проводят антибактериальную терапию. Также используют метаболические препараты, улучшающие питание миокарда: кокарбоксилазу, калия оротат, применяют глюкокортикоиды, сердечные гликозиды.

Пациенты с муковисцидозом подлежат диспансерному наблюдению пульмонолога и участкового терапевта. Родственники или родители ребенка обучаются приемам вибрационного массажа, правилам ухода за больным. Вопрос о проведении профилактических прививок детям, страдающим муковисцидозом, решается индивидуально.

Дети с легкими формами муковисцидоза получают санаторное лечение. Пребывание детей, больных муковисцидозом, в дошкольных учреждениях лучше исключить. Возможность посещения школы зависит от состояния ребенка, но ему определяется дополнительный день отдыха в течение учебной недели, время на лечение и обследование, освобождение от экзаменационных испытаний.

Прогноз и профилактика муковисцидоза

Прогноз муковисцидоза крайне серьезен и определяется тяжестью заболевания (в особенности, легочного синдрома), временем появления первых симптомов, своевременностью диагностики, адекватностью лечения. Наблюдается большой процент летальных исходов (особенно у больных детей 1-го года жизни). Чем раньше у ребенка диагностирован муковисцидоз, начата целенаправленная терапия, тем вероятнее благоприятное течение. За последние годы средняя продолжительность жизни пациентов, страдающих муковисцидозом, увеличилась и в развитых странах составляет 40 лет.

Большое значение имеют вопросы планирования семьи, медико-генетическое консультирование пар, в которых есть больные муковисцидозом, диспансеризация больных этим тяжелым недугом.

Муковисцидоз у взрослых. Симптомы – предвестники летального исхода

Муковисцидоз относится к генетическому заболеванию, в результате которого происходит поражение дыхательной, пищеварительной систем, а также желез внутренней секреции.

У человека происходят патологические изменения органов: легких, бронхов, кишечника, печени, половых органов, потовых и слюнных желез, поджелудочной железы. Чтобы избежать негативных последствий очень важно провести своевременную диагностику заболевания.

Муковисцидоз у взрослых: что это такое?

Несмотря на то, что болезнь легко диагностируется, у каждого пациента она может проходить с рядом особенностей. Толчком к развитию муковисцидоза являются изменения в клетках, которые способствуют продуцированию слизи.

Поражение дыхательной системы

У больных вязкая и густая слизь, которая является благоприятной средой для размножения бактерий. В результате этого появляется инфекция, которая поражает легкие и вызывает в дыхательной системе необратимые процессы. При наличии болезнетворных организмов иммунная система начинает вырабатывать лейкоциты.

Но проблема в том, что уничтожая больные клетки, они также уничтожат и здоровые. Далее лейкоциты отмирают и начинают оседать на слизи, тем самым увеличивая ее толщину. За счет этого происходит блокировка дыхательных путей и носовых пазух. Происходит сбой в функционировании дыхательной системы, и у больного появляются такие негативные явления, как:

  • отхаркивание кровью;
  • пневмоторакс;
  • патологические изменения сердечной доли справа;
  • гипертензия легочная.

Пищеварительная система и поджелудочная железа

Прежде всего у больного появляется непроходимость кишечника. Стул может быть временами густой, а временами может проявляться диарея. За счет увеличения количества слизи, которая очень густая и вязкая, поджелудочная железа начинает плохо функционировать.

Происходит некачественное расщепление пищи, а ферменты могут забрасываться в желудок. Резко снижается вес, а набрать лишние килограммы практически невозможно. По мере продолжительности болезни, происходит разрушение тканей железы, прекращается качественная выработка инсулина. Все это становится толчком для развития диабета.

Также происходит закупорка тонкой кишки, которая сопровождается спазмами, болью и запорами. Также возможны рвота, коллапс кишечника и выпячивание из анального отверстия кишки. Как только происходит блокировка слизью прохода между поджелудочной и тонкой кишкой, у человека развивается панкреатит.

Половая система

В 95% случаев при муковисцидозе мужчины бесплодны. Связано это с нарушением семявыводящего протока, который блокирует большое количество слизи. В результате этого сперма не может проходить по каналу и выходить при семяизвержении.

Женщины могут забеременеть, но это довольно проблематично. Репродуктивная система у женщин не поражена, но из-за слизи практически не может происходить оплодотворение яйцеклетки.

Костная система

Из-за наличия муковисцидоза в организме больного не происходит качественная впитывание кальция и витамина Д. В результате кости становятся хрупкими и у больного большая вероятность переломов. Также наблюдается пористость и изменения размеров костей. В течение нескольких недель могут опухать суставы, чувствоваться их болезненность, которую снимают ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные препараты.

Симптомы у взрослых

Для каждой формы заболевания характерны свои симптомы.

Легочная симптоматика

При данном виде муковисцидоза важным симптомом является присутствие сильного кашля, при котором выходит большое количество густой слизи и гноя. Вязкая слизь закупоривает бронхи, в результате чего у больного может развиться пневмония.

Кашель настолько сильный, что вызывает у человека рвотные позывы. У взрослых пациентов кашель постоянный, так как принимает хроническую форму.

Также к главным симптомам относятся:

  • землистый или бледный цвет кожи;
  • апатичность;
  • при хорошем аппетите снижение веса;
  • изменяется строение грудной клетки. Она напоминает форму бочки. Происходит ее искривление;
  • возможен паралич сердечной мышцы;
  • наблюдается одышка даже в состоянии покоя;
  • возможен коллапс легких;
  • развивается пневмоторакс;
  • пальцевые фаланги деформируются.

При длительном течении болезни происходит поражение носоглотки, в результате этого у больного наблюдаются еще такие патологии, как:

  • появление аденоидов;
  • в носоглотке образуются полипы;
  • диагностируется тонзиллит и синусит.

Кишечная симптоматика

При данном виде муковисцидоза у пациентов появляются:

  • МКБ;
  • развивается пиелонефрит и язва;
  • больной страдает непроходимостью кишечника.

Слизь провоцирует образование гнилостных процессов. У больного наблюдаются:

  • опорожнение становится очень частым;
  • во рту появляется повышенная сухость;
  • с правой стороны живота появляются боли;
  • понижается тонус мышц живота;
  • желтуха;
  • из-за сильного истощения появляется полигиповитаминоз.

При осложнениях диагностируется билиарный цирроз.

Смешанная симптоматика

Для этой формы характерно тяжелое протекание болезни. Здесь присутствует одновременно легочная и кишечная симптоматика. При смешанном муковисцидозе существует 4 степени заболевания.

  1. Если болезнь у пациента составляет 10 лет, наблюдается сухой кашель, при котором не происходит выделения мокроты. Одышка может быть только после нагрузок.
  2. При течении болезни до 15 лет характерно наличие хронического бронхита с сильным кашлем и выделением мокроты. У человека деформируются пальцевые фаланги.
  3. Если продолжительность болезни составляет 3-5 лет, у больного диагностируется сердечная и легочная недостаточность. Для них характерна тяжелая форма течения на протяжении нескольких месяцев. Лечение этих процессов невозможно, поэтому болезнь заканчивается летальным исходом.

Методы диагностики

Диагностические мероприятия для выявления у человека муковисцидоза довольно обширны, так как при заболевании происходят патологические изменения не только в дыхательной системе, но в других внутренних органах. Наиболее важными являются следующие диагностические мероприятия:

  1. Копрологический анализ, который позволяет врачу определить каково количество жиров, эластазы и мышечных волокон у пациента.
  2. Проводят генетическое исследование на выявление в организме ДНК, подверженные мутации. Именно они вызывают у человека муковисцидоз.
  3. Обязательно больной сдает общий анализ мочи и крови.
  4. Проводится анализ, который выявляет у больного толерантность к глюкозе.
  5. Обязательно посещение лор-врача.
  6. С использованием УЗИ больному сканируют область живота.
  7. Чтобы оценить эффективность медикаментозного лечения, врач изучает функционирование легких, их емкость и бронхиальную проводимость. Поэтому спирометрия является одной из важных диагностических процедур.
  8. Если у пациента легочная или смешанная форма заболевания проводится бронхоскопия, которая позволяет специалисту изучить консистенцию мокроты.
  9. С помощью микробиологических исследований изучают состав мокроты.
  10. Важное место в диагностике занимает бронхография, с помощью которой врач может обнаружить у больного бронхоэктазы.
  11. Назначают рентген грудной клетки, чтобы выявить патологические изменения, которые произошли в легких и бронхах.
  12. На выявление ферментов в печени и в поджелудочной железе назначают биохимический анализ крови.
  13. Больной сдает анализ на сахар в крови.
  14. Проводят копрограмму, который позволит выявить объем жира в каловых массах.
  15. Для выявления изменений в сердце назначается электрокардиография.
  16. Врач проводит измерения веса и роста у пациента.
  17. Изучается внешнее дыхание.
  18. Больному также показана фиброгастродуоденоскопия.

Лечение

Так как заболевание неизлечимо и приводит к смерти больного, задача врача заключается в подборе эффективных лекарственных препаратов, которые увеличат продолжительность жизни и улучшат по мере возможности ее качество у пациентов. Поэтому специалист подбирает для каждого больного определенные препараты, которые направлены на:

  • уменьшение мокроты и ее вязкости;
  • на очищение бронхов и легких;
  • на предотвращением появления в дыхательной системе инфекций;
  • на положительную адаптацию больного за счет психоэмоциональных факторов;
  • на правильное питание.
  1. Больного обучают дыхательной гимнастике, которая будет способствовать отхождению вязкой слизи.
  2. Обязательно назначают прием муколитических препаратов. Наиболее эффективным является АЦЦ.
  3. При обнаружении инфекционных заболеваний назначают антибактериальную терапию.
  4. Если наблюдается цирроз печени, острые инфекции и аллергические реакции, назначают кортикостероиды, а также Гепрал и аналогичные препараты.
  5. Больной должен пройти курс кислородотерапии.

При нарушениях работы поджелудочной железы необходимо пропить один из препаратов:

  1. Обязательно проводят удаление полипов в носу и аденоидов.
  2. Если обнаружен сахарный диабет, врач назначает инсулин. Также очень важно придерживаться таким больным диеты.
  3. Необходимо регулярно пить курсами витамины А, К, Е и поливитамины.
  4. Больному назначают антигистаминные препараты, а также противогрибковые: Чеворин, Нистатин.
  5. Чтобы снизить легочную гипертензию показан прием эуфиллина.
  6. Для улучшения работы миокарда назначают кокарбоксилазу, оротат калия.
  7. При диагностике легочного сердца больной должен пропить Дигоксин и глюкокортикоиды.

Правильно подобранное лечение дает шанс больному прожить больше на 10-15 лет. Если раньше смертность при муковисцидозе была в 15-16 лет, то теперь продолжительность жизни составляет 31 – 34 года.

Муковисцидоз

Муковисцидоз – системное наследственное заболевание, поражающее железы внешней секреции. Страдают все системы организма, но наиболее сильно дыхательная, пищеварительная и потовые железы.

Муковисцидоз – самое частое генетическое заболевание, которое распространяется повсеместно, затрагивает людей всех рас, но не в одинаковой степени. Наиболее ему подвержены белые, наименее – люди азиатского происхождения (соотношение 1:3300 у белых, 1:15 300 у черных, 1:32 000 у азиатов). Еще не так давно муковисцидоз считался болезнью детей, поскольку до взрослого возраста пациенты не доживали, в настоящее время, благодаря открытию и совершенствованию методов поддерживающей терапии до взрослого возраста доживает около половины из них.

В медицинских справочниках встречается и другое название заболевания – кистозный фиброз.

Читайте также:  Пневмоторакс: клинические рекомендации, симптомы и лечение

Причины и факторы риска

Причиной муковисцидоза является наличие мутаций в обеих аллелях гена, локализованного на длинном плече 7 хромосомы (7q31). Ген отвечает за синтез трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза (CFTR, Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator). Белок представляет собой канал, транспортирующий ионы хлора и натрия через мембраны клеток эпителия, выстилающего дыхательные, пищеварительные пути и т. д., который регулируется циклическим аденозинмонофосфатом (цАМФ).

Болезнь наследуется аутосомно-рецессивным путем, то есть заболевают дети, у которых оба родителя являются носителями дефектного гена.

Распространенность в популяции гена, вызывающего муковисцидоз, составляет 3-4%.

Нарушение ионного транспорта через мембрану клеток эпителия приводит к тому, что секрет экзокринных желез обезвоживается, становится вязким. В поджелудочной железе густой секрет закупоривает выводные протоки, уменьшает активность панкреатической липазы, снижает количество бикарбонатов. Нарушаются обменные процессы в формирующейся соединительной ткани, запускается процесс склерозирования. Уже в 2-3 года у ребенка с муковисцидозом может наступить полное рубцевание поджелудочной железы.

Изменения в бронхиальном дереве касаются, в первую очередь, состава муцина (слизи), в котором нарушается соотношение воды и твердой части, что обусловливает увеличение вязкости секрета. Кроме того, возрастает количество лейкотриенов и цитокинов, вырабатываемых макрофагами, нейтрофилами и эпителиальными клетками, что активирует фермент эластазу. В результате наблюдается:

  • чрезмерная выработка патологически вязкого секрета бронхов;
  • нарушение мукоцилиарного и кашлевого защитного механизма;
  • колонизация бронхиального дерева патогенными микроорганизмами;
  • развитие вторичного воспаления;
  • формирование бронхоэктазов (патологических расширений бронхов).

Некоторые факторы окружающей среды способствуют ухудшению тяжести заболевания, к ним относятся:

  • проживание в экологически неблагополучных районах;
  • респираторные аллергены;
  • табачный дым.

Формы заболевания

В клинике применяется классификация муковисцидоза на основании преобладающих симптомов:

  • бронхолегочная форма;
  • кишечная;
  • смешанная кишечно-легочная;
  • мекониевая непроходимость, или мекониевый илеус.

Также используется классификация, основанная на степени поражении поджелудочной железы, согласно которой различают:

  • муковисцидоз с панкреатической недостаточностью;
  • муковисцидоз без панкреатической недостаточности, в том числе первично-генитальная форма с врожденной билатеральной аплазией семявыносящего протока;
  • атипичные формы.

Стадии заболевания

На основании патологических изменений респираторной системы выделяют 4 стадии муковисцидоза.

Транзиторные функциональные изменения; проявляется приступами сухого непродуктивного кашля, легкой или умеренной одышкой при физической нагрузке. Длительность – до 10 лет.

Хронический бронхит. Проявления: продуктивный кашель, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, при аускультации жесткое дыхание с влажными хрипами. Средняя длительность – 2–5 лет.

Развитие осложнений. Появляется и нарастает дыхательная недостаточность, которая обусловается пневмофиброзом, пневмосклерозом, бронхоэктазами, кистами. Формируется правожелудочковая сердечная недостаточность (легочное сердце). Средняя длительность – 3–5 лет.

Терминальная. Проявляется тяжелой сердечно-легочной недостаточностью. Длится несколько месяцев, заканчивается летальным исходом.

Симптомы

Симптомы муковисцидоза могут иметь разную степень выраженности, встречаются как тяжелые смешанные, так и стертые формы заболевания.

Бронхолегочная форма

Характеризуется рецидивирующими затяжными бронхитами, двусторонними очаговыми пневмониями, что со временем приводит к развитию бронхоэктазов, пневмофиброза и пневмосклероза. Пациенты страдают инспираторной одышкой. Грудная клетка имеет бочкоподобную форму, концевые фаланги пальцев рук деформированы, утолщены (симптом барабанных палочек), ногти имеют характерную выпуклую форму (симптом часовых стекол), кожные покровы цианотичны. Наблюдаются признаки сердечной недостаточности, обусловленной легочным сердцем, к формированию которого приводит хронический воспалительный процесс в бронхолегочной системе и хроническая гипоксия.

  • приступообразный кашель с отделением вязкой слизистой или слизисто-гнойной мокроты;
  • одышка;
  • бледная или цианотичная кожа и слизистые оболочки;
  • слабость, повышенная утомляемость.

Кишечная форма

Проявляется в нарушении пищеварительных процессов и кишечной дисфункции. Поражение поджелудочной железы приводит к нарушению усвоения жиров организмом, что проявляется вздутием, маслянистым слабо оформленным стулом (следствием является мышечная гипотония и остеопороз). Повышенная вязкость желчи приводит к развитию желчнокаменной болезни, холестатического гепатита, со временем – билиарного цирроза печени (часто уже к 12 годам), различным желудочным расстройствам. Нередко у больных муковисцидозом развивается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Ведущие симптомы:

  • приступообразная боль в животе, спазмы;
  • вздутие живота;
  • тошнота, повторная рвота.

Смешанная форма

Имеет признаки как со стороны бронхолегочной системы, так и со стороны желудочно-кишечного тракта. Это наиболее тяжелая из всех форм муковисцидоза.

Мекониевый илеус, или кишечная непроходимость

Развивается у 13–18% новорожденных вследствие недостаточности фермента трипсина, повышенного количества альбумина и усилению всасывания воды из мекония. Из-за этого меконий (первородный кал) приобретает чрезмерную вязкость и густоту и не выводится, а накапливается в илеоцекальной области, формируя кишечную непроходимость.

Другие признаки

У пациентов наблюдается повышенная потливость, из-за чего во время лихорадки или летней жары может развиваться дегидратация с нарушением кровообращения. Характерен соленый вкус кожи.

Особенности протекания муковисцидоза у детей

Проявляется отсутствием стула, вздутием живота, частыми срыгиваниями и повторной рвотой, содержащей примесь желчи, у новорожденных первых дней жизни.

Нередко наблюдается затяжная желтуха новорожденных.

Если мекониевый илеус отсутствует, первым проявлением болезни может стать медленная прибавка веса.

Мальабсорбция белка может привести к появлению генерализованных отеков, особенно у детей, получающих искусственное гипоаллергенное питание.

Из-за нарушений функционирования поджелудочной железы у детей с муковисцидозом в раннем возрасте наблюдается вздутие живота, учащенный стул маслянистого, зловонного характера. На фоне нормального или даже повышенного аппетита отстает физическое развитие – характерна недостаточность мышечной и жировой ткани. Нередко встречается гастроэзофагеальный рефлюкс. У 20% детей младшего возраста наблюдается выпадение прямой кишки.

Нарушение функции поджелудочной железы также приводит к тому, что у 2% детей и 20% подростков определяется нарушение толерантности к глюкозе и, как следствие, сахарный диабет.

Ведущие симптомы у детей младшего возраста:

  • приступообразный кашель с отделением вязкой мокроты;
  • бледность, цианоз;
  • одышка, сниженная толерантность к физическим нагрузкам.

У подростков с муковисцидозом нередко наблюдается задержка полового созревания.

Дети и подростки подвержены инфекционным заболеваниям, особенно респираторного тракта.

Диагностика

Неонатальный скрининг – основной метод диагностики муковисцидоза у новорожденных, в некоторых странах он является стандартом. Проводится в два этапа:

  1. Определение уровня иммунореактивного трипсиногена в крови – при муковисцидозе он повышен. В этом случае проводят второй этап.
  2. В одном варианте исследуется исследование пота (определяется концентрация хлоридов), в другом проводится тест на мутацию гена CFTR, и если мутация обнаруживается, проводят исследование пота.

Неонатальный скрининг позволяет установить диагноз у 90% новорожденных с муковисцидозом.

В тех случаях, когда неонатальный скрининг не проводился, или же по каким-то причинам оказался нечувствительным, при подозрении на муковисцидоз прибегают к потовой пробе. Метод заключается в лекарственной стимуляции потоотделения в области предплечья, после чего собирают 50 мл пота и отправляют на исследование уровня хлоридов. Диагноз считается установленным, если содержание хлоридов составляет 100 ммоль/л и более. Концентрация 60–100 ммоль/л указывает на вероятность муковисцидоза и требует повторного анализа и дальнейшего обследования.

Диагностически информативным является анализ кала на трипсин, а также анализ образцов ногтевых пластин на содержание ионов натрия.

Проводится генетический анализ – обнаружение двух характерных мутаций (по одной на каждой хромосоме) подтверждает диагноз, а обнаружение лишь одной мутации является признаком носительства. Изучается семейный анамнез пациента.

С целью получения полного представления о состоянии респираторной системы также проводятся:

  • рентгенография;
  • анализ мокроты (а также клинические анализы крови, мочи и кала);
  • спирография;
  • бронхоскопия.

При необходимости прибегают к дополнительным методам обследования.

Лечение

Муковисцидоз является неизлечимым заболеванием. Тем не менее, комплексная поддерживающая терапия, направленная на своевременное лечение нарушений и профилактику осложнений, позволяет пациентам жить дольше и поддерживать приемлемый образ жизни.

Лечением муковисцидоза должна заниматься многопрофильная команда специалистов (пульмонолог, гастроэнтеролог, диетолог, специалист по ЛФК и другие) под руководством врача, имеющего опыт ведения пациентов с данным заболеванием. Важно получение пациентом и его семьей психологической поддержки.

  1. Диета – высококалорийная, обогащенная белками, витаминами и микроэлементами, щадящая в отношении органов гепатобилиарной системы.
  2. Заместительная ферментная терапия (прием ферментов поджелудочной железы).
  3. Прием желчегонных препаратов длительными, регулярно повторяющимися курсами.
  4. Муколитики и бронходилататоры постоянно или с небольшими перерывами.
  5. Физиотерапия, облегчающая отхождение мокроты (постуральный дренаж, вибрационный массаж, дыхательные упражнения, перкуссия, ЛФК).
  6. Антибиотикотерапия. Назначается при обострении инфекционно-воспалительного процесса после определения чувствительности возбудителя.
  7. Витаминотерапия. Прием витаминно-минеральных комплексов.
  8. Контроль массы тела. При значительной недостаточности массы тела прибегают к анаболическим стероидам.

Больные находятся на диспансерном учете; регулярно, не реже 1 раза в 3 месяца проходят обследование, по результатам которого врач может скорректировать поддерживающую терапию.

Возможные осложнения и последствия

В отсутствие лечения муковисцидоз может приводить к развитию многочисленных осложнений, в том числе жизнеугрожающих. К ним относятся:

  • дыхательная и сердечная недостаточность;
  • необратимый билиарный цирроз, сопровождающийся портальной гипертензией;
  • инвагинация кишечника;
  • кишечная непроходимость;
  • паркреатит;
  • рак поджелудочной железы и других органов пищеварительной системы, особенно гепатобилиарного тракта;
  • болезнь Крона;
  • мужское бесплодие, обусловленное обструктивной азооспермией; и др.

Прогноз

Прогноз зависит от формы, тяжести заболевания и возраста дебюта. В настоящее время благодаря поддерживающей терапии ситуация улучшается с каждым годом, и в странах с развитой медициной 40-летний рубеж преодолевает примерно половина пациентов. Средняя продолжительность жизни составляет около 35 лет, с каждым годом этот показатель увеличивается.

Профилактика

При планировании ребенка в семье, где есть больной муковисцидозом, необходима генная диагностика.

Неонатальный скрининг позволяет вовремя установить диагноз и начать лечение.

Дети с нарушениями развития, подверженные бронхолегочным заболеваниям или расстройствам пищеварительной системы должны быть обследованы на муковисцидоз.

Все пациенты с муковисцидозом должны находиться на диспансерном учете.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.


Муковисцидоз: что за болезнь, как проходит лечение?

Муковисцидоз – это наследственное заболевание, которое обычно проявляется в первые 2 года жизни ребенка 1 . Муковисцидоз затрагивает практически все органы, которые выделяют слизь: легкие, печень, поджелудочную железу, кишечник. Выделяемые секреты становятся густыми, накапливаются в бронхах и железистых протоках, что ведет к формированию кист (новообразований в виде полостей, заполненных жидкостью или воздухом), поэтому болезнь называют иногда кистозным фиброзом 2,3 .

Симптомы муковисцидоза

Специалисты выделяют несколько форм заболевания: кишечную, легочную и смешанную.

К основным симптомам заболевания обычно относят:

  • отсутствие аппетита, крики и громкий плач у грудничков и новорожденных;
  • вздутие живота;
  • ощущение сухости во рту.

Симптомы муковисцидоза зависят от формы болезни. Муковисцидоз легких сильно снижает иммунитет, а поскольку слизистые пробки легко поражаются бактериями стафилококка или синегнойной палочки, люди постоянно страдают от повторяющихся бронхитов и пневмоний.

Основные признаки муковисцидоза легких 3 :

  • частые респираторно-вирусные заболевания;
  • постоянный приступообразный кашель с густой и плохо отделяемой мокротой;
  • склонность к воспалению легких и бронхитам на фоне острых респираторных вирусных инфекций;
  • жесткое дыхание, появления свистящих хрипов при простудах и вирусных заболеваниях;
  • появление одышки, признаков гипоксии;
  • снижение веса, авитаминозы;
  • изменение формы грудной клетки, которая приобретает вид лодочного киля, может становиться бочкообразной;
  • ногтевые пластины, кончики пальцев приобретают вид барабанных палочек.

Кишечная форма муковисцидоза характеризуется ферментной недостаточностью, нарушением всасывания полезных веществ в кишечнике. В результате нехватки ферментов стул становится “жирным”, могут активно размножаться бактерии, в результате чего накапливаются газы, что приводит к выраженному метеоризму. Стул учащается, а объем каловых масс может в несколько раз превышать возрастную норму.

У детей кишечная форма муковисцидоза протекает с повышенной вязкостью слюны и сильной жаждой. Аппетит может быть снижен из-за нарушения пищеварения, постоянных болей в животе и метеоризма 3 . С первых дней жизни ребенок может страдать кишечной непроходимостью, которая обусловлена нехваткой фермента трипсина, отвечающего за расщепление белков. В результате в тонком кишечнике происходит накопление мекония – плотной, густой массы темно-коричневого цвета. У ребенка появляются запоры и частые срыгивания, возможно возникновение рвоты. Помимо симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) заболевание может сказываться на общем состоянии организма, поскольку качественное питание оказывает прямое влияние на развитие ребенка. Из-за нехватки полезных веществ могут появляться слабость, ломкость костей, ухудшаться состояние кожи, ногтей, волос.

Смешанная форма заболевания характеризуется сочетанием поражения кишечника и бронхолегочной системы. Это проявляется и в симптомах: люди со смешанной формой муковисцидоза страдают от частых вирусных заболеваний, затяжного кашля и одновременно от нарушения пищеварения, метеоризма.

Независимо от формы болезни одним из частых симптомов муковисцидоза является соленый вкус кожи больного. Это объясняется повышенным содержанием хлоридов в поте и на протяжении долгого времени являлось ключевым признаком для постановки диагноза.

Причины муковисцидоза

Основная причина муковисцидоза — это наследственная патология, которая возникает в результате мутации гена — трансмембранного регулятора муковисцидоза. Этот ген участвует в обмене эпителиальных тканей, выстилающих пищеварительный тракт, печень, поджелудочную железу, репродуктивные и бронхолегочные органы. Мутация гена приводит к нарушению структуры синтезируемого белка, он становится вязким и густым. Из-за застоя слизи и повышения в ней уровня хлора и натрия, эпителий желез начинает уменьшаться в размере, замещаться соединительной тканью.

Скопление слизи создает благоприятные условия для размножения условно-патогенной флоры, поэтому резко возрастает риск возникновения гнойных осложнений и сопутствующих заболеваний. При муковисцидозе у взрослых значительно страдает репродуктивная функция.

Диагностика муковисцидоза

Для диагностики муковисцидоза могут понадобиться как лабораторные, так и генетические обследования. Генетические исследования обладают высокой информативностью и позволяют заподозрить развитие болезни почти сразу после рождения. На данный момент обнаружить заболевание можно еще до рождения ребенка при неонатальном скрининге.

Для того, чтобы с уверенностью говорить о наличии у человека муковисцидоза, врач должен диагностировать следующие показатели 1,2 :

  • наличие пороков бронхов или присутствие в бронхах густой и вязкой мокроты;
  • положительные результаты потового теста;
  • наличие ферментной недостаточности поджелудочной железы;
  • случаи муковисцидоза в семье.

Лечение муковисцидоза

Полностью вылечить муковисцидоз на сегодняшний день невозможно. Современная медицина может только смягчить проявление заболевания и увеличить продолжительность и качество жизни больного.

Часть терапии обязательно должна быть направлена на поддержку бронхолегочной системы, предупреждение осложнений от повторяющихся бронхитов и пневмоний. При развитии инфекционных заболеваний показано лечение антибиотиками. Обязательно используют методы и средства, которые способствуют разжижению мокроты и ее свободному удалению из бронхов и легких. Муколитики – препараты, разжижающие мокроту, используют длительными курсами, делая небольшие перерывы.

При кишечной форме муковисцидоза ключевой задачей становится восстановление нарушенного пищеварения. Как мы уже выяснили, поджелудочная железа, которая отвечает на выработку ферментов, у пациента с муковисцидозом практически не работает. Это значит, что ребенок не имеет возможности получать энергию из пищи. Именно поэтому прием ферментных препаратов для таких пациентов является ключевым и во многом определяющим продолжительность жизни. Только подумайте, сколько времени можно существовать без качественного питания? Дозировка подбирается индивидуально, в зависимости от состояния и массы тела ребенка. Пищеварительные ферменты позволяют компенсировать недостаточную секреторную активность поджелудочной железы, помогая поддерживать пищеварения за счет доставки ферментов извне.

Читайте также:  Диагностика и лечение аллергической бронхиальной астмы

Диета при муковисцидозе – это не временные ограничения, а пожизненный образ питания. В рационе человека должно быть большое количество белка, получаемого из нежирного мяса, качественной рыбы, творога и яиц. Желательно, чтобы диета была высококалорийной, но необходимо ограничить количество поступающих жиров животного происхождения, трансжиров и грубой клетчатки, которая раздражает воспаленные стенки желудочно-кишечного тракта.

При развитии непереносимости лактозы из рациона исключают молоко. Из-за сухости слизистых оболочек и нарушения секреции слизи рекомендуется повышенный питьевой режим, особенно в жаркие месяцы.

При муковисцидозе очень полезны физиопроцедуры: вибрационный массаж, аэрозольные ингаляции, лечебная физкультура позволяют улучшить состояние больного и предупредить развитие осложнений.

Препарат Креон® при муковисцидозе

Креон ® – ферментный препарат, разработанный специально для поддержания пищеварения и широко применяющийся при муковисцидозе 4 . Креон ® – единственный препарат, капсула которого содержит сотни мелких частиц – минимикросфер 6 . Их размер не превышает 2 мм, который зафиксирован как рекомендованный в мировых и российских научных работах 7,8 . Маленький размер частиц позволяет препарату Креон ® воссоздавать процесс пищеварения, каким он был задуман в организме, и тем самым справляться с неприятными симптомами. Благодаря минимикросферам Креон ® равномерно перемешивается с пищей в желудке и одновременно с каждой ее порцией попадает в кишечник, где уже происходит ключевой этап пищеварения и усвоения питательных веществ 8 . Креон ® разрешен детям с рождения, его капсулы удобны в применении: при необходимости их можно вскрывать и смешивать минимикросферы с пищей или соком, подбирая индивидуальную дозу 8 .

Также в линейке Креон ® есть специальная форма – , выпущенная специально для лечения детей с муковисцидозом. Минимикросферы помещены во флакон россыпью, в комплекте идет мерная ложечка, которая позволяет удобно насыпать нужное количество препарата 5 .

Подробнее о Креон ® Микро можно прочитать

1. Трудности и новые возможности в диагностике муковисцидоза у детей // Максимова С.М., Самойленко И.Г., Ленарт Т.В., Максимова Н.В., Шаповалова А.С. Здоровье ребенка. 2012. № 5. С. 80-84.

2. Муковисцидоз сегодня: достижения и проблемы, перспективы этиопатогенетической терапии // Гембицкая Т., Черменский А., Бойцова Е. Врач. 2012. № 2. С.5.

3. Кондратьева Е.И., Каширская Н.Ю., Рославцева Е.А. Обзор национального консенсуса ”Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия” для диетологов и гастроэнтерологов. Вопросы детской диетологии, 2018, том 16, №1, с. 58-74.

4. Сравнение эффективности и безопасности препаратов «Эрмиталь» и «Креон» в эквивалентных дозах у больных муковисцидозом с недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы // Ашерова И.К., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Вестник новых медицинских технологий. 2012. Т. XIX. № 2. С. 94-96.

5. Инструкция по медицинскому применению препарата Креон ® 10000, капсулы кишечнорастворимые, от 11.05.2018.

6. Единственный лекарственный препарат панкреатина в форме минимикросфер, зарегистрированный на территории Российской Федерации, по данным Государственного реестра лекарственных средств на 14.10.2019.

7. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В. с соавт. Рекомендации Российского гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ЭНПЖ. РЭГГК, 2018; 28(2): 72-100.

8. Lohr Johannes-Matthias, et. al. Properties of different pancreatin preparations used in pancreatic exocrine insufficiency. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009; 21(9):1024-31.

Симптомы и лечение муковисцидоза

Муковисцидоз – наследственное заболевание, которое может иметь разные формы и поражает как железы наружной секреции, так и внутренние органы. Симптомы и лечение муковисцидоза зависят от варианта болезни и возраста, в котором патология впервые проявилась. Муковисцидозом болеют дети, но благодаря современным методам лечения длительность жизни таких больных удается увеличить до 30 и более лет.

Важно вовремя заподозрить симптомы муковисцидоза у маленького ребенка, обратиться к врачу, выяснить причину болезни и начать ее лечение. Самая частая форма болезни – муковисцидоз легких. Заболевание также называют “кистозный фиброз”. Симптомы обычно проявляются в дошкольном возрасте или раньше.

Симптомы муковисцидоза

Что это за болезнь – муковисцидоз?

Муковисцидоз обусловлен мутацией генов.

Существуют 4 основные формы болезни:

  • мекониевый илеус у новорожденных;
  • кишечная;
  • бронхолегочная;
  • смешанная (легочно-кишечная).

Дополнительно выделяют сольтеряющую, атипичную формы, а также неонатальную гипертрипсиногенемию.

Мекониевый илеус

Единственная форма болезни, которая проявляется вскоре после рождения младенца. Поджелудочная железа эмбриона кистозно изменена, и не может вырабатывать пищеварительные ферменты в нужном количестве. К моменту родов кишечник ребенка наполняется густыми мекониевыми массами, и закупоривается в своем конечном отделе.

В результате еще до рождения расширенная часть кишечника может подвергнуться перфорации с образованием многочисленных спаек или микроскопических отложений кальция в брюшной полости. Если же перфорация произойдет уже после родов, она вызовет у младенца перитонит.

В случае если перфорация отсутствует, содержимое кишечника не выделяется, как у здорового ребенка, в первый же день жизни, и развивается кишечная непроходимость. Такое состояние требует срочной хирургической операции.

Симптомы кишечной непроходимости у младенца:

  • отсутствие мекония;
  • неэффективность введения газоотводной трубки или клизмы;
  • на 2 – 3-й день жизни возникает обильная рвота, вначале с примесью желчи, а позднее темнеющая и приобретающая мекониальный характер с неприятным запахом;
  • к концу 1 – началу 2-го дня жизни меняется поведение младенца: он не спит, сучит ножками, отказывается от груди, которую до этого с удовольствием сосал;
  • кожа быстро приобретает землистую окраску, ребенок становится вялым;
  • повышается температура тела до 38˚С;
  • равномерно вздувается живот;
  • в первый день жизни иногда можно нащупать в левом нижнем отделе живота мягкое подвижное удлиненное образование – заполненную меконием кишку.

Если симптомы муковисцидоза у новорожденного сопровождаются развитием перитонита, состояние ребенка быстро ухудшается.

Кишечный муковисцидоз

При кистозном фиброзе (другое название муковисцидоза) густая слизь блокирует протоки пищеварительных желез, прежде всего поджелудочной. Нарушается пищеварение, уменьшается всасывание в кишечнике жиров и белков. Это вызывает постоянный жидкий стул. Фекалии могут быть очень обильными, зловонными, маслянистыми. Вздутие живота сопровождается постоянной болью или дискомфортом.

Иногда, особенно у маленьких детей, развивается динамическая кишечная непроходимость.

У детей важным симптомом кишечной формы муковисцидоза является отставание в росте из-за нехватки питательных веществ.

При прогрессировании болезни возникают такие состояния:

  • панкреатит – воспаление поджелудочной железы;
  • выпадение прямой кишки из-за постоянных поносов;
  • желтуха из-за блокады желчевыводящих путей;
  • образование камней в желчном пузыре;
  • сахарный диабет.

Бронхолегочный муковисцидоз

Признаки и симптомы муковисцидоза у детей и взрослых со стороны органов дыхания включают:

  • постоянное образование густой слизи и скопление ее в дыхательных путях, что приводит к синуситам, ринитам;
  • кашель с трудноотделяемой мокротой, в которой может быть примесь крови;
  • пневмонии, вызванные атипичными возбудителями или синегнойной палочкой;
  • постоянно рецидивирующий бронхит;
  • полипоз носа, затрудняющий дыхание.

При прогрессировании патологии может развиться пневмоторакс или бронхоэктатическая болезнь.

Признаки муковисцидоза в разном возрасте

Существуют жалобы и признаки, которые позволяют предположить это серьезное заболевание.

Муковисцидоз у грудных детей

Заболевание может проявляться такими симптомами:

  • постоянный кашель или учащенное дыхание;
  • повторяющиеся пневмонии;
  • задержка роста и физического развития;
  • изменение стула: кал становится полужидким, обильным, приобретает маслянистый блеск и зловонный запах;
  • постоянный понос;
  • выпадение прямой кишки;
  • длительная желтуха новорожденных;
  • соленый привкус кожи младенца;
  • случаи теплового удара;
  • случаи гибели детей до года в семье;
  • братья или сестры ребенка имеют признаки муковисцидоза;
  • распространенные отеки, вызванные низким уровнем белка в крови.

Дети младшего возраста

Возможные признаки муковисцидоза у детей-дошкольников:

  • постоянный кашель, возможна гнойная мокрота;
  • постоянная одышка неясного происхождения;
  • отставание от сверстников в росте и весе;
  • выпадение прямой кишки;
  • острое хирургическое заболевание – инвагинация кишечника;
  • постоянный понос;
  • деформация концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек;
  • выделение крупинок солей на поверхность кожи;
  • увеличение печени или нарушение ее функции неясной природы.

Дети 7 – 12 лет

Симптомы муковисцидоза у детей школьного возраста:

  • постоянный кашель, одышка неясной причины;
  • обнаружение в мокроте синегнойной палочки;
  • хронический синусит (гайморит, фронтит и другие варианты);
  • полипы в полости носа;
  • деформация пальцев в виде барабанных палочек;
  • постоянный понос;
  • постоянное вздутие и боль в животе;
  • тошнота, маслянистый стул;
  • выпадение прямой кишки;
  • жажда, обильное мочеиспускание, потеря веса;
  • увеличение печени.

У подростков к перечисленным симптомам добавляется задержка полового развития, у взрослых – бесплодие.

Симптомы муковисцидоза у взрослых

Взрослые больные обычно имеют небольшой рост, худощавые, с бочкообразно расширенной грудной клеткой. У них определяется утолщение ногтевых фаланг пальцев. Такие пациенты могут долго и безуспешно лечиться по поводу хронического бронхита, гайморита, панкреатита. У них нередко наблюдается диарея. Мужчины часто бесплодны, у женщин нарушен менструальный цикл, также встречается бесплодие.

При появлении подобных признаков необходимо обратиться к врачу – педиатру или терапевту. В дальнейшем потребуется наблюдение у пульмонолога, гастроэнтеролога, ЛОР-врача, гинеколога, консультация генетика.

Диагностика муковисцидоза

Диагноз кистозного фиброза основан на типичных легочных проявлениях, поражении желудочно-кишечного тракта, семейном анамнезе и положительных результатах исследования пота.

Для подтверждения диагноза муковисцидоз необходимо или положительное генетическое тестирование, или положительный результат потового теста (хлориды более 60 мэкв/л) плюс одно из следующих условий:

  • типичная хроническая обструктивная болезнь легких;
  • подтвержденная ферментативная недостаточность поджелудочной железы;
  • положительный семейный анамнез (обычно также болен брат или сестра).

Обследование новорожденных

Пренатальная (дородовая) диагностика позволяет клиницисту подготовиться к медицинским и психологическим потребностям родителей, плода и новорожденного до, во время и после родов.

Неинвазивный анализ CFTR назначается родителям, при появлении подозрения на то, что они являются носителями патологического гена. Такое подозрение возникает после того, как на УЗИ плода будут обнаружены проблемы с кишечником. Анализ очень чувствительный и охватывает 97 мутаций, дающих более 98% точности. Его результаты доступны через 5 – 8 дней.

При выявлении мутаций у обоих родителей назначается амниоцентез – анализ околоплодной жидкости.

Если мутации генов найдены только у одного из родителей или не обнаружены вообще, но у пары есть предыдущий ребенок с муковисцидозом, заболевание плода можно предсказать с помощью генетического анализа RFLP. Если такой анализ дает основания предполагать, что ребенок болен, родителей направляют в специализированное учреждение, где им проводится полная генетическая консультация и оказывается помощь врачей-специалистов по этому заболеванию.

Если анализы недостоверны или их результаты сомнительны, рекомендуется повторить УЗИ плода через 6 недель.

Неонатальный скрининг новорожденных проводится в некоторых странах, например, в США. Для этого кровь каждого младенца исследуют на содержание иммунореактивного трипсиногена (IRT). Повышенный уровень этого белка дает основания для генетического исследования на муковисцидоз.

После родов необходимо определить врожденное двустороннее отсутствие семявыносящих протоков у мальчиков путем прощупывания, особенно в сочетании с нарушением отхождения мекония. Этот признак довольно специфичен для мутации CFTR.

У взрослых мужчин при отсутствии какой-либо видимой причины обструктивная азооспермия (одна из причин бесплодия) обычно связана с муковисцидозом. Для диагностики необходима биопсия тканей яичка.

Диагноз муковисцидоза должен быть подтвержден или опровергнут результатами потового теста, который проводится в первые 48 часов жизни новорожденного.

Потовый тест

В настоящее время лучшим тестом считается количественный тест ионофореза пилокарпина (QPIT). Нужно собрать 50 – 100 мг пота с одного участка тела, хотя это и довольно трудно сделать у младенца. Сейчас существует современный метод сбора пота macroduct, при этом потоотделение стимулируется одноразовым электродом Pilogel с помощью индуктора пота Webster в течение 5 минут. После 30 минут можно собрать минимальный приемлемый образец объемом 15 мл.

Значение хлоридов пота более 60 мэкв/л подтверждает диагноз. Значение в пределах 30 – 60 мэкв/л может быть у носителей заболевания. Исследование должно быть выполнено как минимум дважды у каждого выявленного пациента с интервалом несколько недель.

Другие возможные причины повышения уровня хлоридов пота:

  • нелеченная надпочечниковая недостаточность;
  • гликогенозы;
  • фукозидоз 1 типа;
  • гипотиреоз;
  • вазопрессин-резистентный несахарный диабет;
  • эктодермальная дисплазия;
  • недоедание;
  • мукополисахаридоз;
  • пангипопитуитаризм;
  • семейный холестаз;
  • семейный гипопаратиреоз;
  • атопический дерматит;
  • ятрогенные причины (например, введение простагландина Е1, неправильная техника сбора анализа).

Муковисцидоз: лечение

Лечить это заболевание необходимо в специальных междисциплинарных центрах. Рекомендуется обучение пациентов и их родителей правильной очистке дыхательных путей и технике пользования ингаляторами и небулайзерами. Больной должен посещать центр 1 раз в 2 – 3 месяца. При легочном обострении и тяжелых осложнениях необходима госпитализация.

Цели лечения муковисцидоза:

  • поддержание дыхательной функции легких, профилактика респираторных инфекций, очищение дыхательных путей от слизи;
  • правильное питание, включая ферменты, поливитамины и минералы, для обеспечения нормального роста;
  • контроль осложнений.

Легкие обострения можно лечить в домашних условиях. Для этого следует использовать постуральный дренаж, ингаляционные бронхолитики, физиотерапию на область грудной клетки, увеличение дозы Пульмозима, назначение фторхинолонов в таблетках.

Медикаменты

Основные лекарства при муковисцидозе:

  • панкреатические ферменты;
  • поливитамины, включая жирораствормиые;
  • отхаркивающие препараты;
  • антибиотики в разных формах;
  • бронходилататоры;
  • противовоспалительные препараты;
  • медикаменты для лечения осложнений или сопутствующих состояний (например, инсулин или бисфосфонаты);
  • препараты для нормализации транспорта хлоридов (ивакафтор, лумакафтор, тезакафтор).

В дополнение к муколитикам (Пульмозим) рекомендуются ингаляции 7% раствором хлорида натрия детям старше 6 лет.

Диета и физические упражнения

Рекомендуется нормальное питание с дополнительной энергетической ценностью за счет добавления в диету жиров. Особое внимание уделяется пациенткам с задержкой полового созревания из-за недостаточности питания, пациентам с сахарным диабетом и с заболеваниями печени.

Пациентам, живущим в жарком климате, рекомендуется дополнительное потребление соли, особенно во время физических упражнений или занятий, которые вызывают чрезмерное потоотделение.

В тяжелых случаях показаны высокоэнергетические смеси для энтерального питания через гастростому.

Регулярные физические упражнения повышают физическую форму у больных муковисцидозом. Упражнения для верхней части тела, такие как гребля на каноэ, могут повысить выносливость дыхательных мышц.

Хирургическое лечение осложнений

Операция при муковисцидозе может потребоваться для лечения респираторных осложнений:

Операция у абдоминального хирурга потребуется в таких случаях:

  • мекониевый илеус;
  • инвагинация кишечника;
  • необходимость гастростомы для дополнительного питания;
  • выпадение прямой кишки.

При крайне тяжелой стадии болезни лечение муковисцидоза включает пересадку легких. Это улучшает качество жизни, но не увеличивает ее продолжительность.

Симптомы и лечение муковисцидоза: регулярное наблюдение

Дополнительно к лечению у пульмонолога и гастроэнтеролога, может понадобиться консультация хирурга, ЛОР-врача, эндокринолога, кардиолога, трансплантолога.

Во время регулярных посещений центра по борьбе с муковисцидозом врачи не только оценивают дыхание, пищеварение, рост и другие характеристики. Каждый раз больной сдает анализ мокроты с определением возбудителя, живущего в ней.

Больного обучают различным методам очистки дыхательных путей:

  • ручной массаж;
  • техника принудительного выдоха;
  • использование маски PEP для создания положительного давления выдоха;
  • высокочастотные вибрации с помощью флаттера;
  • высокочастотное сжатие грудной клетки с помощью жилета ThAIRapy.

Пациентам можно делать все плановые прививки, включая вакцинацию от гриппа.

Видео: Гимнастика при муковисцидозе

Анимация на тему “Что такое муковисцидоз”

Добавить комментарий