Симптомы, диагностика и лечение посттравматической пневмонии

Что такое посттравматическая пневмония? Ее симптомы и способы лечения

Посттравматическая пневмония (ПТП) – воспаление легких, которое развивается в следствии травмы грудной клетки. В данном случае воспалительный процесс в легких развивается в качестве осложнения травмы (вторичная пневмония), так как она создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов.

Согласно МКБ-10 посттравматическая пневмония имеет код J09-J18.

Этиология и патогенез

В развитии посттравматической пневмонии, собственно как и любой другой, основное место занимают микроорганизмы, так как именно они являются причиной развития воспаления. Травма лишь создает благоприятные условия и облегчает проникновение вируса или бактерии в легкие. И чем тяжелее травма, тем легче и быстрее произойдет инфицирование.

Механизм развития пневмонии основан на том, что при травме возникает локальный отёк, полнокровие и выход плазмы в ткани (экссудация). На фоне этого уменьшается экскурсия дыхательной клетки, глубина дыхания, что приводит к застою слизи и мокроты в легких, а это создаёт благоприятные условия для роста патогенных микроорганизмов.

Из-за боли пациент сдерживает кашель, что препятствует эвакуации слизи из дыхательных путей. В случае проникающего ранения, бактерии могут быть занесены в легкие с травмирующим агентом или после его извлечения (через открытую рану).

Возбудители ПТП могут быть разнообразные, но чаще всего это бактериальная флора:

  • патогенные и непатогенные (обитатели зева и верхних дыхательных путей) стрепто- и стафилококки;
  • клебсиелла;
  • палочка сине-зеленого гноя;
  • кишечная палочка;
  • гемофильная палочка;
  • энтеробактерии;
  • атипичные (микоплазма, хламидия, легионелла).

Также ПТП вызывают вирусы (грипп, парагрипп, аденовирус) и патогенные грибы. Любой микроорганизм, который проник в легкое при ранении способен вызвать воспаление.

Факторы, способствующие развитию пневмонии после травмы:

  • открытое или проникающее ранение;
  • плохо проведенная первичная обработка раны;
  • пневмо-, гемо-, гидроторакс;
  • позднее обращение за медицинской помощью (позже 6-ти часов);
  • тяжелое общее состояние пострадавшего (отсутствие сознания, длительное пребывание в горизонтальном положении);
  • аспирация рвотными массами или содержимым носоглотки;
  • сниженная иммунная защита организма;
  • наличие острого или хронического заболевания на момент травмы (особенно дыхательной системы);
  • проведение искусственной вентиляции легких;
  • тромбоэмболия легочной артерии.

Данные факторы могут поспособствовать или ускорить развитие заболевания, однако, своевременное обращение к врачу значительно снижает риск инфицирования и развития осложнений.

Симптомы

Клинически заболевание проявляется только на 2-3 сутки после травмы. Симптомы начинающейся пневмонии могут быть скрыты за яркими проявлениями травмы (болевой синдром, местные проявления). Отличительными симптомами пневмонии являются:

  • высокая лихорадка (39-40 о С), озноб, потливость;
  • выраженная интоксикация (слабость, головокружение, головная боль, потеря аппетита и другие);
  • кашель с отделением мокроты (может быть кровохарканье);
  • одышка;
  • боль в груди, локализующаяся не только в месте травмы, но и над здоровыми участками.

На ряду с перечисленными симптомами могут появляться симптомы острой дыхательной недостаточности (ОДН), которая развивается в тяжелых случаях. К таковым относятся:

  • тахипноэ;
  • акроцианоз;
  • резко выраженная одышка;
  • участие вспомогательных мышц в акте дыхания;
  • тахикардия;
  • угнетение или потеря сознания.

Посттравматическая, как и любая другая пневмония, имеет три стадии:

  1. Стадия прилива – во время неё наблюдается:
    • сухой кашель;
    • начало подъема температуры тела;
    • интоксикационный синдром выражен слабо.
  2. Стадия опеченения – является пиком течения болезни. В это время лихорадка достигает гектических цифр (40 о С), кашель становится продуктивным, появляется одышка и боль в груди. Интоксикация достигает своего максимума.
  3. Стадия разрешения – характеризуется:
    • постепенным стиханием всех симптомов;
    • большим количеством откашливаемого секрета;
    • исчезновением боли и улучшением общего состояния больного.

Диагностика

После сбора анамнеза о характере, времени и условиях получения травмы, врач переходит непосредственно к осмотру, сначала травмированного участка, а затем всего организма. В ходе осмотра можно обнаружить:

  • тяжелое или среднетяжелое общее состояние больного;
  • отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;
  • поверхностное дыхание;
  • бледность или цианотичность кожных покровов.

Однако, все эти признаки могут быть и проявлениями самой травмы. Другие объективные методы:

  • при перкуссии обнаруживается притупление звука над местом инфильтрации;
  • при аускультации: в первой стадии выслушивается крепитация, во второй:
    • бронхиальное дыхание;
    • бронхофония;
    • мелкопузырчатые хрипы.

В качестве специальных лабораторных и инструментальных методов диагностики используют:

  • рентгенографию грудной клетки;
  • компьютерную томографию;
  • бронхографию (скопию) – проводится редко;
  • ультразвуковое исследование плевральной полости;
  • общий и биохимический анализы крови;
  • общий анализ мочи;
  • микроскопическое исследование мокроты;
  • посев мокроты на микрофлору и чувствительность.

Выше перечислены основные диагностические мероприятия, проводимые при диагностике посттравматической пневмонии, но, в зависимости от характера травмы, могут быть назначены дополнительные тесты и исследования.

Лечение

Посттравматическая пневмония является абсолютным показанием для госпитализации. Лечение проводится в больничном стационаре под наблюдением квалифицированных специалистов. В случае наличия серьезных травм, пневмо или гемоторакса, больного определяют в хирургическое отделение для оказания экстренной помощи (проводят удаление воздуха или крови из плевральной полости).

После выполнения хирургического вмешательства проводятся контрольные исследования (рентгеновское и УЗИ) для оценки состояния легких и плевральной полости. После оказания неотложной помощи специалист определяет дальнейшую тактику лечения, которая зависит от состояния пациента.

Основной задачей терапии является борьба с возбудителем, который повлек воспалительный процесс. Также неотъемлемой частью лечения считается восстановление всех функций дыхательной системы, утраченных при посттравматической пневмонии. Лечебная и восстановительная терапия при ПТП выполняется при помощи следующих средств и методик:

  • Антибиотики – антибактериальная терапия начинается как эмпирическая (пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения, фторхинолоны). После выявления возбудителя и его чувствительности, корректируют лечение на основе полученных данных;
  • Обезболивающие препараты – имеют очень важное значение, так как способствуют восстановлению глубины и частоты дыхания. Как правило используются НПВС (анальгин, кетаролак), но в тяжелых случаях могут использоваться и наркотические анальгетики;
  • Оксигенотерапия – применяется для адекватной оксигенации пораженных участков и борьбы с острой дыхательной недостаточностью;.
  • Санация бронхиального дерева – проводится при помощи антисептиков. В качестве вспомогательных препаратов применяются муколитические, бронхолитические и отхаркивающие средства.
  • Иммуностимулирующая и общеукрепляющая терапия – включает в себя:
    • иммуностимуляторы;
    • витамины;
    • минеральные комплексы;
    • диету.
  • Патогенетическая дезинтоксикационная терапия – используется внутривенное введение:
    • электролитов;
    • реопротекторов;
    • плазмозаменителей;
    • других растворов.
  • Инфузионная дезинтоксикационная терапия – применяются глюкозо-солевые растворы.

Осложнения

По сути, посттравматическая пневмония сама по себе уже является серьезным осложнением травмы, но если её не лечить или начать терапию несвоевременно, она может привести к еще более серьезным и опасным состояниям. Самые частые осложнения представлены следующим списком:

  • острая дыхательная недостаточность;
  • абсцесс легкого;
  • эмпиема плевры;
  • плеврит;
  • ателектаз, фиброз легкого;
  • хронизация пневмонии;
  • сердечная недостаточность;
  • сепсис;
  • другие.

Справочные материалы (скачать)

Кликните по выбранному документу для скачивания:

#ФайлРазмер файла
1 Тяжелая внебольничная пневмония у взрослых. Клинические рекомендации744 KB
2 ВЕНТИЛЯТОРАССОЦИИРОВАННАЯ ПНЕВМОНИЯ. ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ634 KB
3 Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести373 KB
4 Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями436 KB
5 История болезни. Внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести46 KB

Заключение

Посттравматическая пневмония — тяжелое заболевание дыхательной системы, развитие которого можно предотвратить. Своевременное обращение к врачу и грамотное специализированное лечение в пульмонологическом стационаре являются залогом предотвращения опасных осложнений и скорого выздоровления.

Смертность при посттравматической пневмонии составляет около 20%. Такой большой процент летального исхода объясняется поздней госпитализацией пострадавшего и несвоевременным выявлением поражения легочной ткани.

Причины, симптомы и лечение посттравматической пневмонии

Посттравматическая пневмония получила свое название из-за механизма появления, то есть после травмы грудной клетки. Но механическое повреждение должно иметь значительную силу, например, как при автомобильной аварии или падении с высоты. Повреждения могут быть причинены побоями или занятиями спортом. Но эти причины встречаются очень редко. Случается так, что при травме возникает перелом ребер и ушиб легких. Тут необходимо вовремя оказать медицинскую помощь, так как пневмония и переломы требуют немедленного лечения.

Причины

Если серьезная травма пришлась на грудную клетку, то это сбивает ритм и глубину дыхания. В результате больной не может нормально прокашляться, из-за чего происходит задержка бронхиального секрета и нарушается вентиляция легких. Такое скопление приводит к воспалительным процессам в легочных тканях. Посттравматической пневмонией заканчивается примерно 5% всех травм грудной клетки.

Обычно пневмония появляется из-за попадания в организм грамотрицательных бактерий, таких как клебсиелла, ацетобактер и псевдомонада, а также и других вирусов (золотистого стафилококка, кишечной или гемофильной палочки). Но посттравматическая пневмония имеет не вирусное начало, а травматическое. Чем сильнее повреждение, тем выше риск развития недуга.

Причины появления посттравматической пневмонии могут быть следующие:

  • если человек получил травму, но его госпитализировали позднее 6 часов с момента повреждения грудной клетки;
  • если в результате травмы диагностируется двухсторонний перелом ребер;
  • когда для обезболивания применялись неправильные препараты;
  • если у пациента ранее были какие-либо серьезные заболевания легких.

Травмы провоцируют пневмонию, так как нарушают нормальную вентиляцию легких. А если назначить лекарственные препараты, которые подавляют деятельность кашлевого центра в мозге, то сразу становится понятным, насколько ситуацию можно усугубить. В норме у каждого человека в организме есть своя патогенная микрофлора, но она «контролируется» иммунитетом. Если тот слабнет, то микроорганизмы начинают активно размножаться. А когда к этому добавляется скопление мокроты в легких и дыхательных путях, то для этих бактерий создается прекрасная среда для размножения.

Важным моментом является и сама характеристика травмы. Если она приводит к гиперемии и отеку тканей, то это все негативно скажется на дыхательной системе. Но каждый такой процесс имеет свое поэтапное развитие.

В первые 12 часов то место, куда пришлось максимальное повреждение, начинает активно наполняться кровью за счет рядом расположенных вен и капилляров. Это приводит к диапедезным нарушениям, когда стенки сосудов остаются целостными.

Через сутки после травмы отек становится выраженным, параллельно с этим образуются места спадения, а легочная ткань начинает отличаться повышенной воздушностью. Тут уже все бронхиальные просветы заполнены слизью, в которой высокая концентрация лейкоцитов, эритроцитов и макрофагов. Главная задача специалиста – максимально быстро и качественно провести терапию, которая поможет вывести слизь из дыхательных путей.

Главная особенность пневмоний при травме – проявление первых признаков спустя 1-2 дня после повреждения. Именно это приводит к тому, что такую проблему не сразу замечают. А если еще принять во внимание, что не все люди сразу обращаются за помощью в медицинское учреждение, то можно понять, что такое заболевание часто бывает диагностировано не на ранних этапах. Именно поэтому лечение порой бывает достаточно тяжелым.

Если знать, какие симптомы при травме сигнализируют о начале развития посттравматической пневмонии, то можно избежать очень многих осложнений, включая смерть.

Симптомы

Как только пострадавший поступает в больницу, врачи сразу же стараются диагностировать посттравматическую пневмонию. Тут важно разграничить воспалительные симптомы от тех, что появляются при ушибах. Первые проявления могут выражаться:

  • в появлении кашля, который может даже уже содержать мокроту, причем с кровянистыми включениями;
  • одышкой, при этом у больного может возникать ощущение, что он не может сделать полноценный вдох;
  • при развитии воспалительных процессов в тканях легких у больного начнет подниматься температура;
  • возникают болевые ощущения не только в грудной клетке, куда пришлась травма, но и боль иррадиируется в бок;
  • больного может мучить озноб или потливость;
  • могут возникать симптомы интоксикации: слабость, расстройство пищеварения, головные боли, снижение или полное отсутствие аппетита.

При серьезной травме у больного диагностируют сухой или экссудативный плеврит, гидропневмоторакс или пневмоторакс, смещение месторасположения внутренних органов. Если больному не оказывают правильного лечения, то посттравматическая пневмония может закончиться полиорганной, дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточностью.

Больного должны всесторонне исследовать, так как некоторые анализы помогают выявить пневмонию. К ним относят:

  1. Анализ крови. Когда в крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, значит, в организме присутствуют бактерии. Это определяет дополнение в терапии, так как с ними тоже нужно бороться. В зависимости от того или иного вида бактерий подбираются лекарства.
  2. Рентген. Такое исследование обязательно. Благодаря ему можно обнаружить наличие экссудации. В зависимости от характера травмы такие участки могут быть совсем маленькими и не иметь четких контуров. Рентген позволяет увидеть ателектаз легких, тромбоэмболию артерий, что дает показания к вероятности развития легочного инфаркта. Рентгенограмма показывает последствия не только травмы, но и деятельности микроорганизмов.
  3. Бактериологический анализ. Такой метод позволяет конкретизировать вид микроорганизмов, узнать, есть ли у больного какая-либо аллергия на тот или иной антибиотик, который позволят провести адекватное лечение.

В зависимости от того, какие проявляются симптомы и что дает диагностика, специалист может провести прогноз развития заболевания. А это уже напрямую влияет на назначение курса терапии.

Лечение

Если была получена серьезная травма, то необходимо обязательно показаться врачу. Особенно если удар пришелся на грудную клетку. Должно быть замечено любое повреждение – вибрация, которая может затронуть не только внутренние органы, но и мелкие капилляры, способна навредить. Иногда спустя лишь определенное время (иногда это несколько дней или даже недель) начинают проявляться симптомы пневмонии. Медицина может оказаться бессильной в запущенных случаях.

Отдельно внимания заслуживают открытые раны с переломами. Тут в первую очередь проводят реконструкцию поломанных ребер, параллельно делая санацию дна раны. Производится ушивание кожных покровов, чтобы закрыть рану. Как только такие действия произведены, врач приступает к лечению посттравматической пневмонии. Терапия может состоять из нескольких подходов:

  1. Антибиотики. Тут препараты имеют достаточно широкий спектр. Это обусловлено тем, что пневмония легко развивается с участием различных микроорганизмов. Для этого пациента отправляют на бактериальный анализ, который позволит определить не только вид возбудителя, но и то, есть ли у человека какая-либо аллергия.
  2. Поливитаминные комплексы. Такие препараты должны контролировать действие антибиотиков, способных негативно воздействовать на микрофлору желудочно-кишечного тракта. Поэтому врач всегда параллельно выписывает и назначает прием пробиотиков. Они помогут не допустить развития дисбактериоза.
  3. Если у пострадавшего наблюдаются проблемы с нормальным дыханием, то по приезде в больницу ему проводят мероприятия по респираторной поддержке. Так как травма всегда вызывает боль, то человеку дают или вкалывают обезболивающие препараты. Это является профилактической мерой от развития пневмонии.
  4. Пункция. Такую процедуру проводят при сложных переломах, так как если не откачать жидкость между листами плевры, то это приведет к началу воспалительных процессов в мягких тканях. Это мероприятие может проводиться несколько раз. Все зависит от тяжести травмы.
  5. Говоря о лекарствах, стоит также упомянуть бронхорасширяющие препараты. Они необходимы для того, чтобы прочистить дыхательные пути от скопившейся там мокроты. Тут врач может провести бронхоскопическую санацию трахеобронхиального дерева.

Как только окончится острый период перенесения травмы (2-3 недели), больному назначается физиотерапия. К ней относят ингаляции (для очисток легких), магнитотерапию, электрофорез, УФО, вневмомассажные мероприятия. Для восстановления подвижности больному необходимо пройти курс лечебной гимнастики.

Посттравматическая пневмония – это достаточно сложное заболевание, особенно относительно подбора лекарств. Это обосновано тем, что травмы грудной клетки нередко являются полиорганными. А значит, неверно подобранное лекарственное средство может усугубить состояние и без того поврежденных внутренних органов.

Осложнения

Посттравматическая пневмония – одна из разновидностей пневмонии, чаще всего имеет осложнения, среди которых распространенное – эмпиема плевры. Решающую роль играет характеристика больного: его возраст, общее состояние здоровья, наличие хронических заболеваний, тяжесть полученной травмы. Прогноз во многом базируется на том, открытая или закрытая травма грудной клетки. Во втором случае врачи ставят более тяжелые прогнозы.

Говоря об осложнениях, их принято делить на 2 категории:

  1. Внелегочные осложнения. В эту группу относят развитие сепсиса, гепатита, психоза, менингоэнцефалита, гломерулонефрита, энцефалита, мастоидита, менингита, анемии, эндокардита, миокардита и отита.
  2. Легочные осложнения. В эту группу относят такие возможные развития, как плеврит, бронхит, обструкция легких, пневмосклероз, абсцесс или гангрена легких, ателектаз, парапневмонический экссудативный плеврит.

Если посттравматическая пневмония имела тяжелую форму, при которой наблюдалось поражение и деструкция мягких тканей одного или обоих легких, то высок риск интоксикации. А это, в свою очередь, может привести к сердечной, дыхательной, почечной или печеночной недостаточности. Также на этом фоне может возникнуть сбой в кислотно-щелочном балансе, инфекционно-токсический шок, возникнуть тромбогеморрагический синдром. Объективно оценивая всю приведенную выше информацию про потенциальные осложнения, можно понять, что посттравматическая пневмония – тяжелое состояние организма. А значит, оно требует жесткого контроля со стороны как самого больного, так и врачей.

На самом деле, любая травма всегда имеет определенные последствия для организма.

Тут важно, чтобы пострадавший с пониманием относился к своему здоровью и обязательно посетил врача. Пусть даже в первые дни его ничего беспокоить не будет, лишь через неделю травма может дать о себе знать. А ведь с проблемой намного легче бороться, когда она обнаружена на первых этапах своего развития, чем потом решать осложненную задачу, да и параллельно устранять осложнения.

Особенности посттравматической пневмонии

Согласно данным медицинской статистики, травмы и ушибы находятся на втором месте, а пневмонии – на третьем месте по распространенности среди населения.

Посттравматическая пневмония – это воспаление легких, возникновение которого связано с полученной пациентом травмой грудной клетки.

Частота ее возникновения при травмах в области легких составляет до 5-7%. Опасность посттравматических пневмоний заключается в их тяжелом течении и высокой летальности (до 20%).

Причины и механизм развития посттравматической пневмонии

Среди возбудителей, которые чаще всего вызывают посттравматическую пневмонию, выделяют:

  • Грамположительную флору (пневмококк, стрептококк, стафилококк);
  • Грамотрицательную флору (синегнойную палочку, клебсиеллу);
  • Вирусы (гриппа, аденовирусы).

Этиология недуга в основном зависит от места пребывания пациента после травмы, имеющейся бронхолегочной патологии и исходного состояния иммунитета:

  • при пребывании больного после ранения в условиях стационара возбудителями пневмонии вероятнее всего будут синегнойная или кишечная палочка;
  • при нахождении пациента на искусственной вентиляции легких – энтеробактер, гемофильная палочка;
  • при наличии у больного до травмы бронхолегочной патологии — энтерококки, синегнойная палочка.

При имеющемся иммунодефицитном состоянии причинами посттравматической пневмонии часто становятся пневмоцисты и цитомегаловирусы.

Развитию посттравматической пневмонии и усугублению ее течения способствуют многие факторы риска:

  • открытые ранения грудной клетки;
  • ушиб, ателектаз, отек легкого;
  • заполнение плевральной полости воздухом или кровью (пневмо- или гемоторакс);
  • политравмы;
  • жировая эмболия сосудов малого круга кровообращения (при травмах крупных трубчатых костей);
  • травмирование сердца;
  • органная недостаточность (сердечная, почечная, печеночная);
  • многократные переливания цельной крови (микротромбоэмболии легочных сосудов);
  • поздняя госпитализация пациента (более 6 часов после травмы);
  • имеющаяся бронхолегочная патология.

В механизме развития посттравматической пневмонии главную роль играет ограничение амплитуды дыхательных движений. В результате того, что больной щадит себя, он не может полноценно откашлять мокроту, которая скапливается в легких и бронхиолах. Вследствие этого в альвеолах накапливается секрет и нарушается дыхательная функция легких.

Очень важна в развитии посттравматической пневмонии тяжесть самой травмы. Если больным получено открытое ранение грудной клетки или двусторонние переломы ребер, это отягощает течение воспаления легких.

В первые сутки место травмы грудной клетки претерпевает определенные изменения:

  • наполняются кровью сосуды, расположенные близко к месту максимального повреждения тканей;
  • в результате переполнения кровью мелких сосудов (капилляров и венул) происходит выпотевание плазмы и выход форменных клеток крови из сосудов – диапедезное кровоизлияние;
  • нарастает отек тканей в месте травмы: стенки альвеол при этом утолщаются за счет интерстициального отека, а их просвет заполняется слизью, содержащей много лейкоцитов, макрофагов и эритроцитов.

Несмотря на происходящие в легких процессы, появление первых клинических признаков посттравматической пневмонии происходит спустя 2-3 суток, поэтому при закрытых травмах пациенты (особенно юноши и молодые люди) поздно обращаются в медицинские учреждения. Таким образом, теряется драгоценное время для диагностики и лечения, что ухудшает течение заболевания и прогноз.

Клиническая картина и диагностика заболевания

Чаще всего посттравматические пневмонии развиваются в течение первых 3-5 суток после травмы (ранние), намного реже – на шестые сутки и позже (поздние). Если травма грудной клетки сопровождается большой кровопотерей и шоком, посттравматические пневмонии возникают в 95% случаев.

В клинике посттравматической пневмонии выделяют три стадии:

  1. Начальная стадия (гиперемии, прилива, отека).
  2. Уплотнения легочной ткани (заполнение альвеол экссудатом).
  3. Разрешения.

Важно своевременно разграничить признаки воспаления легочной ткани от симптомов собственно травматического повреждения тканей. К клиническим симптомам посттравматической пневмонии относятся:

  • кашель (в начальной стадии – сухой, позже – с отхождением мокроты);
  • выделение мокроты (слизисто-гнойной, с прожилками крови);
  • одышкой (развивается на стадии уплотнения легочной ткани, когда значительная часть легких «выключается» из дыхательного процесса). Больные с травмами грудной клетки часто жалуются на невозможность сделать глубокий вдох;
  • болями в грудной клетке и месте травмы;
  • повышение температуры тела (до 38,5-39°С и выше);
  • озноб, потливость;
  • интоксикационный синдром (отсутствие аппетита, головные боли, слабость).

Если в патологический процесс вовлечена плевра, пациенты жалуются на сильные боли, ограничивающие дыхание.

В плевральной полости могут накапливаться воздух, экссудат или кровь. При их значительном скоплении в плевральной полости наблюдается ателектаз (спадение) легкого и смещение внутренних органов.

Посттравматическая пневмония объективно определяется:

  • При перкуссии (выстукивании) легких – притуплением перкуторного звука над областью воспаления;
  • При аускультации (выслушивании) над легкими: в начальной стадии – крепитацией (потрескиванием) на вдохе, в стадии уплотнения – бронхофонией (усилением звука голоса пациента, слышимым через стенку грудной клетки), бронхиальным дыханием, шумом трения плевры, в стадии разрешения – крепитацией на вдохе.

На фоне травматического поражения и выраженной посттравматической пневмонии без адекватного лечения быстро нарастают симптомы недостаточности внутренних органов (дыхательной, сердечной, почечной, полиорганной).

Симптомами острой дыхательной недостаточности при посттравматической пневмонии являются:

  • усиление одышки (частота дыхания увеличивается до 30 и более в минуту);
  • включением вспомогательных дыхательных мышц в процесс дыхания (мышц плечевого пояса и шеи);
  • нарушение ритма дыхания (учащенное дыхание сменяется замедленным или временной остановкой);
  • выраженный цианоз кожных покровов (сначала носогубного треугольника, дистальных фаланг пальцев рук и ног);
  • учащение сердечного ритма, аритмии;
  • выраженные головные боли, не купирующиеся обезболивающими препаратами, но уменьшающиеся после кислородных ингаляций.

Диагностика заболевания

При поступлении пациента с травмами грудной клетки всегда должна иметь место настороженность врачей по поводу посттравматической пневмонии. Для постановки диагноза посттравматической пневмонии требуется проведение дополнительных методов диагностики, лабораторных и инструментальных:

  • общего анализа крови;
  • биохимического анализа крови;
  • анализа мочи;
  • микроскопии мокроты;
  • бактериологического анализа мокроты;
  • серологических и иммунологических анализов крови (при необходимости);
  • рентгенографии грудной клетки;
  • бронхоскопии (при необходимости);
  • УЗИ плевральной полости.

Ультразвуковая диагностика органов грудной клетки при ее травмировании является обязательным исследованием, поскольку помогает выявить скопление воздуха, экссудата или сгустков крови в плевральной полости, а также показать степень смещения органов при наличии такого скопления.

Лечение посттравматической пневмонии

Основной задачей терапии посттравматической пневмонии является восстановление дыхательной функции:

  • если дыхательные движения ограничены из-за болевого синдрома, больному назначаются обезболивающие препараты;
  • если в крови больного определяется умеренная гипоксемия (сниженный уровень кислорода) и гиперкапния (повышенный уровень углекислого газа в крови), ему проводят кислородные ингаляции;
  • в случае необходимости пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

До получения результатов бактериологической диагностики мокроты больному назначают эмпирическую антибактериальную терапию, которая зависит от предполагаемого возбудителя пневмонии. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия или их комбинации для максимального охвата разных видов микроорганизмов:

Если пневмония возникла вне стационара, то могут быть назначены:

  • антибиотики пенициллинового ряда (Бензилпенициллин, Ампициллин, Амоксиклав);
  • цефалоспорины (Цефуроксим, Цефтриаксон);
  • фторхиноллоны (Левофлоксацин, Моксифлоксацин);
  • комбинации антибиотиков (Цефотаксим + Эритромицин, Цефтриаксон + Левофлоксацин).

Если пневмония развилась во время нахождения больного в медицинском учреждении, то назначаются:

  1. Цефепим + Ципрофлоксацин.
  2. Цефоперазон + Левофлоксацин.
  3. Имипенем + Линезолид.
  4. Амикацин + Ванкомицин.

При возникновении посттравматической пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц, антибактериальная терапия должна обязательно включать Бактрим (Бисептол) или Пентамидин.

Лечение антибактериальными препаратами должно длиться в течение всего лихорадочного периода до нормализации температуры в течение не менее 3-4 дней подряд.

При отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней его необходимо обязательно заменить. Лучше это делать, учитывая результаты бактериологического посева мокроты с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

При длительной антибактериальной терапии у пациентов может возникать дефицит витаминов группы В, которые синтезируются микрофлорой кишечника. Поэтому при назначении долгого курса лечения антибиотиками в комплексную терапию пневмонии необходимо включать витамины группы В или комплексные поливитаминные комплексы.

Патогенетическая терапия при посттравматической пневмонии должна включать:

  • бронхолитические препараты (Мукалтин, Бромгексин);
  • бронхоскопическую санацию (при необходимости);
  • дезинтоксикационную терапию (инфузионные растворы, плазмаферез, оксигенацию);
  • иммуномодулирующую терапию (Бронхомунал, Бронхипрет);
  • коррекцию дыхательной, сердечной, полиорганной недостаточности;
  • лечение травм (хирургическое, консервативное).

На стадии разрешения посттравматической пневмонии пациентам назначаются физиотерапевтические методы лечения (магнитотерапию, лекарственный электрофорез, ингаляции), лечебную физкультуру, массажи.

При неэффективном лечении посттравматических пневмоний у пациентов могут возникать осложнения, среди которых различают легочные и внелегочные:

  • затяжная или хроническая пневмония;
  • абсцессы легких;
  • плевриты;
  • эмпиема плевры;
  • ателектаз легких;
  • обструктивные заболевания бронхолегочной системы;
  • пневмосклероз.
  • сердечно-сосудистые заболевания (миокардит, эндокардит, легочное сердце);
  • гепатит;
  • инфекционные заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит);
  • угнетение кроветворной функции;
  • инфекционно-токсический шок;
  • септицемия, сепсис.

От своевременности и правильности диагноза и лечения зависит прогноз посттравматической пневмонии. Это означает, что в случае получения любой травмы грудной, даже если она кажется незначительной, необходимо посетить врача и исключить посттравматическое воспаление легких. Это очень коварное заболевание легких, которое без адекватного лечения может привести к летальному исходу.

Симптомы и лечение посттравматической пневмонии

Как всем известно, покровы человека (кожа, мышцы, фасции, серозные оболочки), являются защитным барьером, который не позволяет возбудителям заболеваний механически попасть в ткани и начать воспалительный процесс. В большинстве случаев патогенные микроорганизмы попадают в ткани с помощью «физиологических ворот» — через дыхательные пути. Но так бывает не всегда.

В некоторых случаях возбудитель способен попасть в легкие человека через дефекты покровов и если он достаточно быстро делится, а организм не способен с этим, в легких возникает посттравматическая пневмония.

Часто такая форма воспаления возникает после тяжелых аварий, падений с высоты или тяжелых побоев, что значительно усугубляет процесс и влечет за собой множество тяжелых последствий.

Воспаление легких после травмы

Посттравматическая пневмония – форма тяжелого воспаления легких, при котором возбудитель попадает в легочную ткань посредством травмы грудной летки.

Заболевание часто приводит к смерти, ведь лечение механического повреждения часто усугубляет воспалительный процесс, вызванный на его фоне. Так как при таких травмах чаще всего противопоказаны многие антибиотики и противовоспалительные средства, лечение пневмонии не проводится до полного устранения последствий травмирования.

Как отдельную форму выделяют воспаление в следствии перелома костей. Во время перелома, к примеру бедренной кости, в кровоток может попасть желтый костный мозг. При этом развивается жировая эмболия. Эмболы попадают в легочные артерии и артериолы, при этом закрывая их. Вследствие этого пораженная легочная доля выходит из строя, начинает разрушаться и создавать благоприятные условия для инвазии микроорганизмами.

Началом заболевания считается поражение грудной клетки в следствии её забоя, перелома ребер. Возбудитель попадает в легочную ткань посредством дефекта тканей или же из самой легочной ткани, если он там был, но условий для развития не было.

Причиной отека и ухудшения кровообращения может стать и сама травма, которая приводит к ателектазу пораженной области. Отек и ателектаз может быть и следствием воспаления, причиной которого являются микроорганизмы.

Этиология болезни

Для развития посттравматической пневмонии не нужно каких-либо редкостных возбудителей, ведь этиология болезни является стандартной, прибавляется лишь этологический фактор – травма с открытием «ворот» для микроорганизмов.

Кроме появления патологических ворот для бактерий, в развитии воспаления играют роль и другие факторы. Это гиповентиляция вследствие поверхностного дыхания при переломах. Так же на фоне лечения травмы больному могут быть назначены противокашлевые, бронходилататоры или бронхоконстрикторы.

Важную роль в развитии воспаления играют и сами признаки воспаления – гиперемия, отек ткани, выпадение функции и так далее. Ведь при отеке значительно ухудшается микроциркуляция в поврежденном сегменте, что создает благоприятные условия для развития микроорганизмов.

Характерные симптомы

При поступлении больного нужно сразу же дифференцировать посттравматические симптомы от воспалительных. Они будут зависеть от этиологического агента и для каждого возбудителя будут индивидуальными.

Чаще всего возникает кашель, одышкаа, повышение температуры тела, боль в боку, кровохаркание, синдром интоксикации. В тяжелых случаях появляется сухой или экссудативный плеврит, пневмоторакс или гидропневмоторакс, смещение органов средостения. При неадекватном лечении наблюдается возникновение дыхательной, сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточностей.

В крови можно увидеть нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным сдвигом влево, ели возбудитель – бактерия. Повышение СОЭ будет наблюдаться примерно в 90% случаев.

На рентгенограмме отмечаются участки экссудации, размер которых варьируется от мелких до больших с неровными краями. Так же прослеживаются участки ателектаза легкого, тромбоэмболии легочной артерии с последующими зонами инфаркта легкого. При расшифровке рентгенограммы необходимо отличать последствия травмы от последствий пневмонии. Симптомы на рентгенограмме колеблются в зависимости от микроорганизма, который вызвал воспаление.

Для постановки диагноза и адекватного лечения необходимо провести бактериологический анализ. После идентификации возбудителя проводят пробу на чувствительность к антибиотикам.

Особенности лечения

Первым делом необходимо устранить последствия травмы – провести реконструкцию поврежденных ребер, санировать дно раны, провести операцию по ушиванию покровов наглухо и так далее. Лечение пневмонии необходимо начать сразу же после устранения травмы.

Для лечения применяют широкий спектр антибиотиков, выбор которых следует провести на фоне бактериального анализа и пробы на чувствительность к антибиотикам.

Лечение требует высокой придирчивости к выбору лекарственных средств, ведь травмы, которые вызвали пневмонию, чаще всего полиорганные, а некоторые лекарства нельзя применять при острой почечной недостаточности или сотрясениях мозга.

Кроме этого пациенту назначают поливитаминные комплексы. В случае лечения антибиотиками широкого спектра необходимо назначить пробиотики для избежания развития дисбактериоза.

Посттравматическая пневмония: воспаление легких как следствие травмы

Согласно медицинской статистике, различные травмы и ушибы занимают 2 место, а пневмонии – 3 по распространенности среди населения. Посттравматическая пневмония является воспалением легочных тканей, которое возникло вследствие полученной травмы грудной клетки.

Частота ее возникновения при травмировании грудины в области легких представлена 5-7% от всех зафиксированных случаев пневмоний. Основная опасность подобного рода пневмонии заключается в том, что течение патологии крайне тяжелое, а летальность достигает ¼ среди всех случаев.

Механизм развития и причины возникновения

Пневмония, по большей части, провоцируется разнообразными инфекционными поражениями организма, в частности – дыхательных путей.

Среди возбудителей (на фото) воспаления легких посттравматического характера наиболее часто фигурируют такие:

  • грамположительная микрофлора, к которой относятся пневмококк, стафилококк и стрептококк;
  • грамотрицательная микрофлора, представителями которой являются клебсиелла, синегнойная палочка;
  • разнообразные вирусы, наиболее часто представленные аденовирусами и гриппом.

Этиология патологического состояния во многом имеет зависимость от места дислокации пациента после получения травмы грудины, присутствующей бронхолегочной патологии и начального состояния иммунитета:

  1. Когда пациент находится после ранения в условиях стационара, возбудителем воспалительного процесса легочных тканей вероятнее всего будет выступать синегнойная палочка либо же кишечная палочка.
  2. Если пациент находится после травмы грудины на принудительном вентилировании легких, то пневмония скорее всего будет спровоцирована гемофильной палочкой либо энтеробактером.
  3. В том случае, если у пациента до травмирования грудной клетки была диагностирована бронхолегочная патология, то возбудителями воспалительного процесса легких в большинстве своем становятся синегнойная палочка либо энтерококки.

Когда у пациента наблюдается иммунодефицитное состояние, то причиной пневмонии посттравмотического характера наиболее часто выступают цитомегаловирусы и пневмоцисты.

Прогрессированию воспаления легких посттравматического типа и усугублению течения патологического процесса способствует множество факторов, основными из которых выступают такие:

  • открытые ранения грудины;
  • политравмы;
  • отек, ушиб ателектаз легкого;
  • травмирование сердца;
  • органная недостаточность;
  • эмболия сосудов малого круга кровообращения жирового характера;
  • поздняя госпитализация пациента – более 6 часов после получения травмы;
  • многократные переливания крови, как факт – микротромбоэмболии сосудов легких;
  • присутствующая бронхолегочная патология.

В механизме прогрессирования пневмонии посттравматического характера основная роль отводится ограниченности амплитуды дыхательных движений. Так как пациент щадит себя, он не может полностью вывести мокроту с кашлем, что приводит к большему скоплению болезнетворной микрофлоры в бронхиолах и легких.

Из-за этого в альвеолах скапливается слизь и происходит нарушение легочной дыхательной функции.

Важно! Одним из решающих факторов при развитии посттравматической пневмонии выступает тяжесть получено травмы. Когда у пациента открытое ранение грудной клетки либо же двухсторонний перелом ребер, то течение воспалительного процесса легочных тканей отягощается.

В первые дни после травмы поврежденное место претерпевает некоторые изменения:

  1. Сосуды, близ расположенные к поврежденной области, наполняются кровью.
  2. В качестве результата переполнения сосудов кровью, капилляров и венул, наблюдается выпотевание плазмы и выход форменных клеток крови за рамки сосудов, то есть происходит диапедезное кровоизлияние.
  3. Отек тканей в месте травмации увеличивается, при этом стенки альвеол утолщаются благодаря интерстициальному отеку. Просвет альвеол заполняется слизью, в которой присутствует множество макрофагов, лейкоцитов и эритроцитов.

Невзирая на происходящие процессы в дыхательном органе, возникновение первых клинических проявлений наблюдаются лишь по истечении 2-3 суток. По этой причине, при закрытых травмах области груди, пациенты, преимущественно молодого и преклонного возраста, достаточно поздно обращаются за медицинской помощью.

Таким образом, происходит потеря времени, за счет которого у патологического процесса появляется возможность развиться – прогноз заболевания ухудшается, а длительность терапии возрастает.

Видео в этой статье расскажет пациентам об особенностях лечения патологии.

Клиническая картина

Посттравматическая пневмония возникает в 95% случаев при травмах грудной клетки, которые сопровождаются шоковым состоянием и большой кровопотерей.

Выделяют 3 стадии посттравматического воспаления легких:

  • начальная стадия, которая характеризуется приливом, отеком и гиперемией;
  • стадия уплотнения тканей легких – происходит наполнение альвеол экссудатом;
  • стадия разрешения.

Требуется своевременно разграничить признаки развивающегося воспалительного процесса тканей легких с симптоматическими проявлениями травматического повреждения грудной клетки.

К клиническим проявлениям посттравматического воспалительного процесса легочных тканей относятся следующие:

  1. Кашель, на начальных этапах непродуктивный, далее – с отхождением мокроты.
  2. Выделение слизи, характер – гнойный либо с прожилками крови.
  3. Одышка, которая возникает на стадии уплотнения тканей легких, когда значительная часть органа не участвует в процессе дыхания. Пациенты с травмами грудины жалуются на невозможность вдохнуть полной грудью.
  4. Болезненность в грудной клетке, а также – в месте травмации.
  5. Повышение общей температуры тела до 38.5-39 градусов и более.
  6. Возникает озноб, а также наблюдается повышенная работа потовых желез;
  7. Синдром интоксикации организма, который выражается отсутствием аппетита, общей слабостью и болями головы.

Важно! Когда в патологический процесс вовлекается плевра, то пациенты испытывают интенсивные боли, которые ограничивают возможность дыхания.

В плевральной полости могут скапливаться экссудат, воздух либо кровь. При их больших объемах в плевральной полости возникает ателектаз, то есть – спадение, легкого и смещение внутренних органов.

Посттравматическая пневмония может определяться благодаря перкуссии и при аускультации. При перкуссии, то есть – выстукивании, возникает притупление перкутурного звука над зоной воспаления.

При аускультации, иначе – выслушивании над легкими может наблюдаться следующее:

  • в начальной стадии – крепитация, то есть потрескивания на вдохе;
  • в стадии уплотнения – бронхофония (усиление звука голоса пациента);
  • в том числе на этапе уплотнения – бронхиальное дыхание;
  • также в стадии уплотнения – шум трения плевры;
  • в стадии разрешения – крепитация на вдохе.

При травматическом повреждении грудной клетки на фоне развившейся пневмонии, которая не лечилась, быстро возникают симптоматические проявления, свойственные для недостаточности внутренних органов.

Может развиться недостаточность такого характера:

  • дыхательная недостаточность;
  • почечная недостаточность;
  • сердечная недостаточность;
  • полиорганная недостаточность.

Наиболее часто развивается дыхательная недостаточность на фоне воспаления легких. Она имеет следующее выражение со стороны организма, рассмотренные в таблице.

Признаки дыхательной недостаточности
СимптомОписание
ОтдышкаУсиление одышки, при котором частота вдохов-выдохов повышается до 30 и более за 1 минуту.
Нарушения ритмичности дыханияНарушение ритмичности дыхания, то есть учащенное дыхание сменяет замедленное либо происходит его остановка.
Участие в процессе дыхания мышцВ процесс дыхания включаются вспомогательные мышцы, которые расположены в области шеи и плечевого пояса.
Развитие аритмииПроисходит учащение ритма биения сердечной мышцы, наблюдается аритмия.
ЦианозМожет наблюдаться выраженный цианоз покровов кожи – посинения носогубного треугольника, дистальных фаланг ног и рук.

В качестве дополнения могут возникать интенсивные боли головы, которые не купируются обезболивающими фармакологическими средствами, но при этом их интенсивность понижается после кислородных ингаляций.

Диагностирование посттравматической пневмонии

Когда в больницу поступает пациент с травмами области грудины, медицинский персонал всегда должен принимать во внимание высокую вероятность развития пневмонии посттравматического характера.

Важно! Для того чтобы диагноз «посттравматическая пневмония» мог быть поставлен, кроме симптоматических проявлений требуется подтверждение в виде вспомогательных диагностических мероприятий, которые выражены лабораторными анализами и аппаратными типами исследований.

К таким диагностическим мерам относятся следующие:

  • анализ крови, общий;
  • биохимия крови;
  • бактериологический тест мокроты;
  • микроскопия мокроты;
  • анализ мочи;
  • УЗИ плевральной полости;
  • рентгенография грудной клетки;
  • серологический тест крови;
  • иммунологический тест крови;
  • бронхоскопия.

Ультразвуковая диагностика после травмирвания грудной клетки входит в перечень обязательных исследований, так как она способствует обнаружению воздушных скоплений, сгустков крови и экссудата в плевральной полости и позволяет отобразить степень смещения органов грудины при факте подобного скопления.

Терапия

Главной задачей лечения посттравматического воспаления легочных тканей выступает восстановление нормальной дыхательной функции.

Оно необходимо при следующих ситуациях:

  1. Когда дыхательные движения являются ограниченными вследствие болевого синдрома, пациенту требуется прием обезболивающей группы фармакологических средств.
  2. Когда в крови пациента обнаруживается умеренная гипоксемия, то есть – заниженный показатель кислорода, либо гиперкапния, то есть – завышенный показатель углекислого газа в крови, ему показаны кислородные ингаляции.
  3. Если на то имеется необходимость, пациента подсоединяют к аппарату искусственного вентилирования легких.

Антибактериальная терапия назначается пациенту до получения данных бактериологической диагностики в соответствии с предполагаемым возбудителем пневмонии.

Антибактериальная терапия

Наиболее часто прописываются антибактериальные препараты с широким спектром воздействия. Лечение заболевания при неотягощенном течении может проходить в домашних условиях, в таких случаях применяются следующие медикаменты:

  • пенициллиновый ряд, представленный Ампициллином, Амоксиклавом, Бензилпенициллином;
  • цефалоспорины, представленные Цефтриаксоном, Цефуроксимом;
  • фторхиноллонами, представленными Моксифлоксацином, Левофлоксацином;
  • комбинации антибиотиков, наиболее часто совмещения Эритромицина с Цефотаксимом либо Левофлоксацин с Цефтриаксоном.

Тем не менее, только врач может определить оптимальную методику лечения.

В рамках стационара назначаются такие комбинации антибактериальных средств:

  • Имипенем с Линезолидом;
  • Ципрофлоксацин с Цефепимом;
  • Амикацин с Ванкомицином;
  • Левофлаксацин с Цефоперазоном.

Когда посттравматическая пневмония возникает у ВИЧ-инфицированных, инструкция рекомендует применение таких средств как Бисептол, Бактрим либо Пентамидин.

Внимание! Антибактериальная терапия обязана продолжаться на протяжении всего периода лихорадки и до нормализации показателей общей температуры тела, в течении 3-4 суток подряд.

При отсутствии позитивного результата от антибактериальной терапии по истечении 2-3 суток, требуется пересмотреть главный антибиотик и заменить его другим. Данное уже выполняется по результатам бактериологического анализа мокроты и при определении чувствительности патогенных микроорганизмов к конкретным действующим веществам фармакологического средства.

От своевременности и грамотности лечащего специалиста и схемы лечения, которую он назначил зависит прогноз посттравматической пневмонии. По этой причине, при получении любой травмы в области груди крайне желательно посетить врача – для предотвращения фатальных последствий для здоровья. Цена отказа от лечения – здоровье и жизнь больного.

Пневмония

Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно – альвеолы и интерстициальная ткань легких. Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Пневмония диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких. В остром периоде лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию; прием муколитиков, отхаркивающих, антигистаминных средств; после прекращения лихорадки – физиотерапию, ЛФК.

МКБ-10

Общие сведения

Пневмония – воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний.

Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Причины и механизм развития пневмонии

Среди этиофакторов, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

  • грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
  • грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
  • микоплазмы (6%);
  • вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
  • грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

Факторы риска

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Патогенез

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии – сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

  • стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
  • стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
  • стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) – характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
  • стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

Классификация

1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:
  • внебольничные (внегоспитальные)
  • внутрибольничные (госпитальные)
  • вызванные иммунодефицитными состояниями
  • атипичного течения.
2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:
  • бактериальными
  • вирусными
  • микоплазменными
  • грибковыми
  • смешанными.
3. По механизму развития выделяют пневмонии:
  • первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
  • вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
  • аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
  • посттравматические
  • послеоперационные
  • инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.
4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:
  • односторонние (с поражением правого или левого легкого)
  • двусторонние
  • тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).
5. По характеру течения пневмонии могут быть:
  • острые
  • острые затяжные
  • хронические
6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:
  • с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
  • с отсутствием функциональных нарушений.
7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:
  • неосложненного течения
  • осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом и т. д.).
8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:
  • паренхиматозные (крупозные или долевые)
  • очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
  • интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).
9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:
  • легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
  • средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
  • тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Симптомы пневмонии

Крупозная пневмония

Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При крупозной пневмонии лихорадка, кашель и отхождение мокроты держатся до 10 дней.

При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.

Очаговая пневмония

Характеризуется постепенным, малозаметным началом, чаще после перенесенных ОРВИ или острого трахеобронхита. Температура тела фебрильная (38-38,5°С) с суточными колебаниями, кашель сопровождается отхождением слизисто-гнойной мокроты, отмечаются потливость, слабость, при дыхании – боли в грудной клетке на вдохе и при кашле, акроцианоз. При очаговой сливной пневмонии состояние пациента ухудшается: появляются выраженная одышка, цианоз. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация над очагом воспаления.

Осложнения пневмонии

Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений. Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

Легочными осложнениями при пневмонии могут быть:

Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются:

Диагностика

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

  1. Физикальное исследование. Определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины – очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации.
  2. Лабораторная диагностика. Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
  3. Рентгенография легких.Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения: паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности); интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).
  4. УЗИ. По данным эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

Лечение пневмонии

Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода. Основные направления терапии:

  • Антибиотикотерапия. Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды, цефалоспорины. Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы, аминогликозиды. При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.
  • Симптоматическая терапия. При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств.
  • Физиолечение. После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ, массаж, ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

  • полное восстановление структуры легочной ткани – 70 %;
  • формирование участка локального пневмосклероза – 20 %;
  • формирование участка локальной карнификации – 7%;
  • уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
  • сморщивание сегмента или доли – 1%.

Профилактика

Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).

Читайте также:  Симптомы, диагностика и лечение множественного туберкулеза
Добавить комментарий